Demande de renouvellement de financement REVI-HOP 06

2006 - 2009

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I) Fiche d’identité du réseau

 

Nom du réseau :

 

REVI-HOP 06 gérant le RESEAU VILLE-HOPITAL VIH DES AM

 

Numéro du réseau:

 

960930121

 

Promoteurs :

Président de REVI-HOP 06 : Dr Didier CASELLES

 

Nom du contact :

Médecin coordonnateur du réseau : Dr Bernard PROUVOST-KELLER

Contact/ adresse : HOPITAL DE L’ARCHET 1

BP 3079 – 06202 NICE CEDEX 1

Téléphones : 04.92.03.54.09/04.92.03.56.24

Fax : 04.92.03.54.10

 

 

Nom de la structure gestionnaire des fonds :

REVI-HOP 06

 

Nom du trésorier :

Dr Jean-Pierre GORINI

 

 

II) Population concernée

 

Zone géographique concernée

 

Alpes–Maritimes est et ouest

 

Nombre théorique de personnes concernées par la pathologie sur la zone géographique concernée

 

Sur le département des Alpes-Maritimes, la file active hospitalière était de 3188 patients VIH + en 2004 (DMI 2) et une estimation de la file active de ville est de 950 patients dont 650 sont suivis pour leur pathologie à VIH.

 

Nombre de patients que le réseau avait prévu de prendre en charge en 2005

 

Le nombre de patients fixés antérieurement allait du 1er avril au 31 mars de l’année suivante.

·        250 patients auront bénéficié d’au moins un envoi de compte-rendu de fin de consultation par leur médecin généraliste le 31 mars 2006 et 420 patients bénéficieront d’au moins un enregistrement trimestriel de leur situation sociale le 31 mars 2006.

·        Inclure 60 patients au 31 mars 2006 dans le protocole d’évaluation PROMES.

 

Compte tenu de l’évolution du réseau en 2005, nous avons décidé d’ouvrir le réseau plus largement et d’augmenter sensiblement le nombre de patients suivis dans le cadre du réseau. Pour cela, nous avons adapté notre stratégie avec :

  • Une communication sur les actions du réseau en direction des 400 médecins généralistes sensibilisés à la prise en charge des patients VIH et en direction des médecins hospitaliers spécialisés dans la prise en charge des patients infectés par le VIH.
  • Une mise à disposition des outils mis en place par le réseau à tous les professionnels du 06 qui nous en font la demande et qui s’engagent à respecter la charte du réseau.
  • Une communication sur les actions du réseau en direction du grand public des Alpes-Maritimes

Ces différentes actions ont été mises en place durant l’année 2005.

 

Nombre de patients nouvellement inclus en 2005

 

99 nouveaux patients VIH + ont bénéficié pour la première fois en 2005 d’une action du réseau (envoi d’un compte-rendu de consultation par le médecin généraliste au médecin hospitalier et/ou enregistrement social dans LIS et/ou évaluation dans le cadre de PROMES et/ou un plan de soin).

 

Nombre de patients inclus au cours des années précédentes et ayant bénéficié d’au moins une action du réseau en 2005

 

Au total 129 patients différents, déjà suivis en 2002, 2003 et 2004, ont bénéficié au moins une fois en 2005 d’une action du réseau (envoi d’un compte-rendu de consultation par le médecin généraliste au médecin hospitalier et/ou enregistrement social dans LIS et/ou bénéficiant d’un plan de soin (PROMES) et/ou bénéficiant d’une consultation habitudes de vie (PROMES).

 

File active du réseau en 2005

 

                Patients

 

99 + 129 = 228 patients

 

Il y a une stabilité de la file active par rapport à 2004. L’effet des actions pour développer la file active des patients suivis dans le réseau et pour augmenter le nombre des professionnels y participant qui ont été mises en place en 2005 seront perceptibles en 2006.

 

 

 

III) Professionnels

 

Depuis 1995, nous avons développé notre réseau sans formaliser « d’adhésion » à proprement parler mais en formalisant les engagements pris par chacun pour une action donnée (envoi de comptes-rendus pour les médecins généralistes, participation à LIS pour les travailleurs sociaux…). De même, l’adhésion aux deux associations qui gèrent le réseau, REVI-HOP 06 et l’Association des Libéraux du réseau ville-hôpital VIH du 06, n’est pas obligatoire pour participer aux actions que nous mettons en place.

 

Après une période de montée en charge du nombre de professionnels et de structures participant au réseau ville-hôpital VIH entre 1995 et 1998, celui-ci est stable depuis 1999. Ces professionnels et ces structures participent régulièrement aux actions du réseau. A ce titre, nous considérons qu’ils adhèrent à notre réseau.

 

Depuis 2003, nous demandons à chaque structure et à chaque professionnel qui participe à nos actions, s’il souhaite adhérer à la charte du réseau ville-hôpital. Les résultats présentés donnent donc le nombre d’adhérents ayant signé la charte, et le nombre de professionnels actifs dans le réseau. Nous donnons dans le chapitre « tableaux de bord » le nombre de participants à chacune des actions du réseau.

 

En 2005, nous avons adressé un courrier aux 350 médecins généralistes de notre listing (27%) des médecins généralistes du 06) pour leur demander de formaliser leur adhésion au réseau dont ils bénéficient à travers le Bulletin, le site web, les formations… Nous escomptions 5% de réponse ; 26 médecins nous ont répondu (7.5% des médecins généralistes contactés). Nous avons pu ainsi augmenter le nombre de médecins généralistes adhérant au réseau, en passant de 15 en 2004 à 41 en 2005, avec la participation de médecins généralistes de zones géographiques non ou mal couvertes jusqu’à présent (est et ouest du département).


 



 

Professionnels ayant signé la charte

Professionnels actifs en 2005

Professionnels de santé

Libéraux et extra-hospitaliers

hospitaliers

Libéraux et extra-hospitaliers

hospitaliers

Médecins Généralistes

41

 

18

 

Praticiens hospitaliers

 

11

 

11

Médecins Spécialistes

7

 

1

 

Spécialité 1 : Dermatologue

2

 

1

 

Spécialité 2 : Gynécologue

1

 

 

 

        Spécialité 3 : Gastro-entérologue

1

 

 

 

Spécialité 4 : Chirurgien esthétique

1

 

 

 

Spécialité 5 : Pneumologue

1

 

 

 

Spécialité 6 : Radiologue

1

 

 

 

Médecins de structure (PMI, CDAG, Médecine du travail, CNAM, Conseil Général, Clinique…)

9

 

5

 

Chirurgiens Dentistes

1

 

 

 

Pharmaciens

10

2

9

2

Biologiste 

1

 

 

 

Infirmières Diplômées d'Etat

27

8

18

5

Surveillant d’établissement médical

 

1

 

 

Sage Femmes

3

 

3

 

Masseur Kinésithérapeute

1

 

 

 

Puéricultrices

3

 

 

 

Cadres administratifs

5

 

 

 

Psychologues

7

1

6

 

Assistantes sociales

19

5

13

5

Cadres Pédagogiques

3

 

1

 

Administratifs

3

 

1

 

Associations et membres d’associations

39

 

24

 

Salariés de l’industrie pharmaceutique

2

 

 

 

Adhérents directs

7

 

 

 

Puéricultrices

 

 

2

 

Diététicienne

 

1

 

2

Nombre total de professionnels impliqués dans le réseau

194

29

102

25

Nombre de professionnels ayant  quitté le réseau en 2005 (motifs)

0

0

 

 

 


Membres du Conseil d’Administration

 

Association ACTES               Représentée par Annie BLACHE

Didier CASELLES                  Médecin généraliste, Nice

Richard ABBYAD                   Médecin Généraliste, Nice

Dominique LEONARDI          Médecin Généraliste, Nice

Céline ERRERA                    Assistante Sociale, Centre Communal d’Action Sociale, Cagnes sur Mer

Jean-Pierre GORINI               Médecin généraliste, Nice

Jean-Luc VASQUEZ              Médecin généraliste, Nice

Christian PRADIER               Praticien hospitalier, CHU de Nice

Annie TOSETTI                      Infirmière

Sida Info Service                    représenté par Sophie BEQUET

AIDES                                    représenté par Roberto POLCHI

Florence EXCOFFON           Assistante sociale, Association AIDES

GT 06                                     représenté par Pierre AIRAUDI

Laurent GUIDEZ                     Adhérent direct

Stéphanie SAUZE                  Médecin Généraliste

El Hadi BENMANSOUR         Directeur au CHU de Nice

Rémy COLLOMP                  Pharmacien hospitalier

Khalid FETNAN                      Chef de Service ACTES

Véronique MONDAIN              Praticien Hospitalier

 

Membres du Bureau 

 

Président : Didier CASELLES

Vice-Président : Christian PRADIER

                           Richard ABBYAD

Trésorier : Jean-Pierre GORINI

Trésorier-Adjoint : Roberto POLCHI

                                Laurent GUIDEZ

Secrétaire : Florence EXCOFFON

Secrétaire Adjoint : Annie BLACHE

 

Equipe d’organisateurs/animateurs

 

M. AESCHBACH Hervé, Coordinateur Fight AIDS Monaco ;

M. CASELLES Didier, Médecin Généraliste à Nice ;

M. CUA Eric, Chef de Clinique Assistant, service d’Infectiologie, CHU de Nice

M. LEONARDI Dominique, Médecin Généraliste à Nice ;

Mme MONDAIN Véronique, Praticien Hospitalier service d’Infectiologie, CHU de Nice ;

 

Comité de Rédaction du bulletin du réseau

 

Michel CARATTI, Chef de Service, Association ACTES à Nice ;

Rémy COLLOMP, Pharmacien hospitalier, CHU de Nice

Sandra DEPERI, Adjointe des cadres, CHU de Nice

Thibault BAROUILLET, Etudiant en thèse, Université de Nice Sophia Antipolis

Pierre Luc LASSALLE, Médecin Généraliste à Vence ;

Denis OUZAN, Médecin Hépatologue, à l’Institut Arnault Tzanck ;

Bernard PROUVOST-KELLER, Médecin coordinateur du réseau ville-hôpital VIH du 06 ;

Hélène SANFILIPPO, adjointe administrative du Réseau

Annie TOSETTI, Infirmière, ENTRACTES à Nice.

 


Professionnels participant à PROMES au 31 décembre 2005

 

Médecins hospitaliers

CHU de Nice

Dr Carole CEPPI, service d’Hématologie Clinique.

Dr Eric CUA, service d’Infectiologie.

Dr Francine DE SALVADOR-GUILLOUET, service d’Infectiologie.

Dr Philippe HEUDIER, service de Médecine Interne.

Dr Véronique MONDAIN, service d’Infectiologie.

Dr Isabelle PERBOST service d’Infectiologie.

Dr Christian PRADIER, CISIH.

Dr Bernard PROUVOST-KELLER, Réseau ville-hôpital VIH.

Dr Eric ROSENTHAL, service de Médecine Interne.

Dr Frédérick SANDERSON, service de Médecine Interne.

Dr Henri VINTI, service d’Hématologie Clinique

 

Hôpital Princesse Grace Monaco

Dr Georges GARNIER, service de médecine interne hématologie cancérologie

Dr Bruno TAILLAN, service de médecine interne hématologie cancérologie.

 

Médecins Généralistes

Dr Richard ABBYAD, Nice

Dr Pierre BENHAMOU, St Laurent du Var

Dr Didier CASELLES, Nice

Dr Marc DESGATS Le Cannet

Dr Daniel DURERO Le Cannet

Dr Robert GEORGES, Nice

Dr Jean-Pierre GORINI, Nice

Dr Rosa GUTTMANN, Nice

Dr Philippe HOFLIGER, Nice

Dr Dominique LEONARDI, Nice

Dr Laurent MATHIOT, Antibes

Dr Stéphanie SAUZE, Nice

Dr Jean-Luc VASQUEZ, Nice

 

Infirmières de l’observance

Patricia ASPLANATO, service d’Hématologie.

Monique BORGHI, service de Médecine Interne.

Ghislaine VALENTINI, service d’Infectiologie.

 

Associations d’aide aux malades

ACTES SAS, Nice :

Annie BLACHE, Travailleur Social

Grégory DESHORS, Travailleur Social

Isabelle HARTOG, Travailleur Social

 

AIDES, délégation départementale du 06, Nice

Nicolas GIORNI, Travailleur social

 

Permanents du Réseau

 

Mme Valérie GUIRAUD, Secrétaire

Mlle Emma JURICIC, Assistante Administrative (jusqu’à avril 2005)

M. Bernard PROUVOST-KELLER, Praticien Hospitalier à temps partiel

Mr Franck PROVENZANO, Technicien Supérieur Hospitalier

Mme Hélène SANFILIPPO, Adjointe Administrative (à partir de septembre 2005)

Mme Sylvie TAILLIEZ, Assistante Sociale à temps partiel (depuis juin 2005)

 


 

IV) structures impliquées dans le réseau fin 2005

 

 

Etablissements de santé

Etablissement de santé

CHU

CHR

CH

CHS

Cliniques

Centres de santé

Autres

Nice

Antibes

Cannes

Grasse

Menton

Monaco

Entrevaux

Frejus St Raphaël

Lenval

Ste Marie

Cadrans Solaires (Vence)

Mozart

De Cimiez

St Georges

Belvédère

De la Costière

Les sources

St Antoine

St François

Chirurgicale de Grasse

Chirurgicale d’Antibes

Internationale de Cannes

CLINICA

Clinique Plein Ciel

L’Hermitage (Menton)

St Jean (Cagnes/mer)

C.A.L.M.E

Moyen et Long séjour

Charles Vincent (Cannes)

St François (Nice)

Villa Marie Louise (Menton)

St Héléne (Nice)

Centre de Beausoleil

Espace Social Santé (Nice)

Cardio Thoracique (Monaco)

Lauriers Roses (Levens)

Peille

Pré du Lac

X

 

 

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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X

 

X

X

X

X

X

 

X

X

Autres "structures" de prise en charge

 

 

 

 

SSIAD de l’Institut Arnault Tzanck, le Cannet

 

HAD de Nice (Hospitalisation A Domicile)

HAD de Grasse

 

ADMR de Nice (Aide A Domicile en milieu Rural, HAD)

 

ADS (Association Développement Social)

 

CDAG de Nice, Cannes, Menton (Conseil Général)

 

CSST de Nice et Menton

 

CAMS (Beausoleil, Menton)

 

Associations d’aide aux malades (ou membres d’associations) :

AIDES délégation départementale 06, ALC, SIP, Ecoute Urgence Sida, Sida Info Service, Sos Habitat Soins, SOS Drogue Internationale, Entractes, Albatros, Bien Etre A Domicile, Inter Secours Nice, Médecin du Monde, Accueil de jour, CREDIT, AJAC, Primevere, Aurore, JALMALV, Assic, GAIS, Antibes solidarité chrétiens, ACS Sida, Ville St Camille

 


 


Etablissements médico-sociaux

PMI

CMS

CCAS

CAMS

Centre Médical

 

 

Les continents à Antibes

De Vallauris

De l’Ariane

De Mandelieu

De Grasse

 

Les Laurentins (St Laurent)

Les Continents (Antibes)

Les Baous (Vence)

St François (Nice)

Gorbella (Nice)

Le Paillon (Nice)

Les Lobelias (Nice)

Les Mimosas (Nice)

Le Poitou (Nice)

Le Promontoire (Carros)

La Frayère (Cannes la bocca)

La Verrerie (Cannes la Bocca)

De l’Ariane

 

Nice

Roquebrune Cap Martin

Cagnes/Mer

Cap d’Ail

 

Beausoleil

 

Proxima

Espace Social Santé (Nice)

Ste Héléne

X

X

X

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

X

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X

X

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X

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X

X

X

 

 

Autres intervenants

 

(par type de prestataires)

 

18 Laboratoires d’anatomopathologie de ville,

5 Laboratoires d’analyses médicales de ville

137 Pharmacies ou pharmaciens d’officines

 

Médecine du Travail

 

23 Associations de FMC en Médecine Générale :

14 sur Nice

3 sur Antibes Juan les Pins

1 à St Laurent du Var

1 sur Auribeau sur Siagne

1 sur Contes

1 sur Cagnes sur Mer

2 sur Le Cannet

 

Association de formation continue en pharmacie : Le Cercle d’étude pharmacologique

 

Association de pharmaciens d’officine : Pharma soins

 

Associations de prévention : Sida Info Service, CRIPS, GT 06, CODES

 

Associations : Croix Rouge Française, Résodil (infirmiers)

 

Associations d’aide au Travail : Handy Job, A.T.E

 

Associations de gestion de tutelle : ATIAM 06

 

Association d’aide aux handicapés : ADAPEI AM

 

 

 

Glossaire des sigles utilisés

 

 

 

CAMSP: Centre d'action médico-sociale précoce

CH: Centre Hospitalier

CHR: Centre hospitalier régional

CHS: Centre hospitalier spécialisé

CHU: Centre hospitalier universitaire

CLCC: Centre de Lutte Contre le Cancer

CMPP: Centre médico-psycho-pédagogiques

DRDR: dotation régionale de développement des réseaux

FAQSV: fonds d'aide à la qualité des soins de ville

HAD: hospitalisation à domicile

HL: Hôpital local

IME: Institut médico-éducatif

IMP: Instituts médico-pédagogique

IMPro Institut médico-professionnel

SESSAD: Service d'éducation spécialisé et de soins à domicile

SSIAD: service de soins infirmiers à domicile

 

 


 

 


VI) DEROGATIONS TARIFAIRES

 

Tableau type de renseignements sur les dérogations tarifaires

 

FICHE DE RENSEIGNEMENT PAR PRESTATION DEROGATOIRE

NOM DU RESEAU

REVI-HOP 06

NATURE DE LA PRESTATION

Coordination

LIBELLE PRECIS DE LA PRESTATION DEROGATOIRE FINANCEE

Plan de soins

 

QUI REALISE LA PRESTATION ?

Médecin Généraliste

Qui est rétribué ? (si différent de celui qui a réalisé la prestation)

Médecin Généraliste

 

Nombre de professionnels rétribués en 2005

5

Nombre de patients bénéficiaires en 2005

46

 

LIEU DE REALISATION (domicile du patient/ cabinet/siège du réseau/établissement/ autres)

Cabinet

 

CRITERES LIMITATIFS DE MISE EN ŒUVRE

 

Limitation à certains professionnels (si oui, lesquels et combien)

Les médecins de PROMES

Limitation à certains types de patients (si oui, lesquels et combien)

Les patients inclus dans PROMES :

- ne nécessitant pas de traitement antirétroviral, 

- sans effets secondaires graves si traités,

- inclus dans un protocole de recherche clinique de ville,

- refusant tout ou partie de la prise en charge et qui souhaitent une coordination assurée par le médecin généraliste.

 

 

DESCRIPTIF DE LA PRESTATION

 

Contenu précis

Détermination avec le patient d’objectifs de prise en charge pour une durée déterminée avec organisation de l’intervention des membres de l’équipe médico-sociale, ville-hôpital

Préciser, le cas échéant, les autres professionnels associés

 

Le patient est-il présent lors de la réalisation de la prestation ?

Oui

Durée (en heures)

0.25 h

Fréquence

Max 3/an

Matériel nécessaire (le cas échéant)

Triptyque

Existence d'un compte-rendu écrit de la prestation réalisée

Oui

Utilisation de référentiels/ protocoles/outils

Oui

 

COUT unitaire de la prestation

15 €

Nombre de prestations versées en 2005 (51 réalisées en 2005 et 42 réglées en 2005)

42

Coût total 2005

630 €

 


 

FICHE DE RENSEIGNEMENT PAR PRESTATION DEROGATOIRE

NOM DU RESEAU

REVI-HOP 06

NATURE DE LA PRESTATION

Evaluation, Dépistage, Education

LIBELLE PRECIS DE LA PRESTATION DEROGATOIRE FINANCEE

Consultation habitudes de vie

 

QUI REALISE LA PRESTATION ?

Médecin Généraliste

Qui est rétribué ? (si différent de celui qui a réalisé la prestation)

Médecin Généraliste

 

Nombre de professionnels rétribués en 2005

3

Nombre de patients bénéficiaires en 2005 (13 patients dont 11 réglés en 2005 et 2 réglés en 2006)

11

 

LIEU DE REALISATION (domicile du patient/ cabinet/siège du réseau/établissement/ autres)

Cabinet

 

CRITERES LIMITATIFS DE MISE EN ŒUVRE

 

Limitation à certains professionnels (si oui, lesquels et combien)

Les médecins de PROMES formés à la réalisation de cette consultation

Limitation à certains types de patients (si oui, lesquels et combien)

Les patients inclus dans PROMES

 

 

DESCRIPTIF DE LA PRESTATION

 

Contenu précis

Consultation spécifique orientée vers le dialogue sur les habitudes de vie du patient

Préciser, le cas échéant, les autres professionnels associés

 

Le patient est-il présent lors de la réalisation de la prestation ?

Oui

Durée (en heures)

1 h

Fréquence

1/an

Matériel nécessaire (le cas échéant)

Jeu de cartes spécifiques + tapis mémoire

Existence d'un compte-rendu écrit de la prestation réalisée

Oui

Utilisation de référentiels/ protocoles/outils

Oui

 

COUT unitaire de la prestation

60 €

Nombre de prestations versées en 2005

11

Coût total 2005

660 €


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bilan d’activité du réseau pour la période globale de financement

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I) Rappel de l’objectif général et des objectifs opérationnels effectivement poursuivis par le réseau

 

Les objectifs généraux du réseau ville-hôpital VIH du 06 sont de :

1.      Informer et former les différents intervenants impliqués dans la prise en charge des patients VIH ;

2.      Coordonner la mise en place pratique des différentes modalités de prise en charge des patients VIH ;

3.      Favoriser les relations ville-hôpital et améliorer les collaborations multidisciplinaires ;

4.      Participer à l’évaluation des soins sur le département ;

5.      Evaluer le suivi global de 60 patients infectés par le VIH (PROMES) 1 ;

6.      Améliorer la synergie des différents réseaux de prise en charge en développant les partenariats (toxicomanie, hépatites…).

 


II) Description du fonctionnement du réseau

depuis le démarrage du financement DRDR

 

Le financement de la DRDR était initialement prévu pour 3 ans. Le premier versement a été fait le 23/10/2003. La description du fonctionnement du réseau correspond à 26 mois d’activité avec la DRDR, 30 mois avec la subvention du FAQSV et la dotation annuelle de la DRASS et du CHU prévue dans la convention tripartite CHU, REVI-HOP 06 DRASS.

 

A/ Organisation générale au 31 décembre 2005

 

Quel est le nom de l'instance qui dirige et arbitre dans le réseau

 

Conseil d’administration de REVI-HOP 06

 



 

Conseil d’Administration de REVI-HOP 06

Professionnels actifs en 2005

Professionnels de santé

Libéraux et extra-hospitaliers

hospitaliers

Libéraux et extra-hospitaliers

Hospitaliers

Médecins Généralistes

6

 

18

 

Praticiens hospitaliers

 

2

 

11

Médecins Spécialistes

 

 

1

 

Spécialité 1 : Dermatologue

 

 

1

 

Spécialité 2 : Gynécologue

 

 

 

 

        Spécialité 3 : gastro-entérologue

 

 

 

 

Spécialité 4 : Chirurgien esthétique

 

 

 

 

Spécialité 5 : Pneumologue

 

 

 

 

Spécialité 6 : Radiologue

 

 

 

 

Médecins de structure (PMI, CDAG, Médecine du travail, CNAM, Conseil Général, Clinique…)

 

 

5

 

Chirurgiens Dentistes

 

 

 

 

Pharmaciens

 

1

9

2

Biologiste 

1

 

 

 

Infirmières Diplômées d'Etat

 

1

18

5

Surveillant d’établissement médical

 

 

 

 

Sage Femmes

 

 

3

 

Masseur Kinésithérapeute

 

 

 

 

Puéricultrices

 

 

 

 

Cadres administratifs

1

1

 

 

Psychologues

 

 

6

 

Assistantes sociales

2

 

13

5

Cadres Pédagogiques

 

 

1

 

Administratifs

 

 

1

 

Associations et membres d’associations

4

 

24

 

Salarié de l’industrie pharmaceutique

 

 

 

 

Adhérents directs

1

 

 

 

Puéricultrices

 

 

2

 

Diététiciennes

 

 

 

2

Nombre total de professionnels impliqués dans le réseau

15

4

102

25

Nombre de professionnels ayant  quitté le réseau en 2005 (motifs)

0

0

 

 

 

Nombre de réunions de cette instance avec compte rendu écrit disponible durant la période de financement (joindre les comptes rendus de la dernière année à la demande de renouvellement) ?

 

2004 : 3 réunions le 08 07 2004, le 25 03 2004, le 30 06 2004 et une Assemblée générale 2003 le 10 06 2004

2005 : 3 réunions le 13 01 2005, le 03 03 2005, le 22 09 2005, le 15 12 2005 (cf comptes-rendus annexe 1) + 1 Assemblée générale 2004 le jeudi 16 06 2005

 

Comment la concertation et la négociation entre les acteurs sont-elles organisées actuellement par le réseau ?

 

Le Conseil d’Administration est le lieu de concertation et de négociation entre les acteurs pour les décisions générales et globales sur la vie du réseau. Chaque membre du réseau peut soumettre une question à l’ordre du jour. Ces réunions sont fréquemment élargies à l’ensemble des professionnels impliqués dans les actions du réseau.

 

Des groupes de travail spécifiques gèrent les aspects techniques des actions (équipe d’animateurs pour la formation, comité de rédaction pour le Bulletin, groupe de travail pour la consultation « habitudes de vie », pour le suivi social dans LIS).

 

 Parcours du patient

 

1/ Comment présentez-vous aux patients le parcours à chacun des moments de la prise en charge ?

Indiquez les termes que vous utilisez.

 

Des plaquettes (cf annexe 2) et des affiches sur le réseau ont été diffusées et mises à la disposition des patients dans les services spécialisés hospitaliers, dans les cabinets des médecins de ville, dans les associations d’aide aux malades.

 

Chaque professionnel participant au projet informe les patients éligibles de la possibilité d’intégrer le réseau. Deux modalités d’inclusion sont proposées au choix du patient :

1)      un entretien d’accueil réalisé par le médecin coordinateur du réseau

2)      un entretien d’accueil simplifié réalisé par le professionnel prenant en charge le patient.

 

La prise en charge médicale est organisée dans le cadre d’un plan de soins rédigé conjointement par le patient et le médecin qui coordonne la prise en charge du patient (le médecin généraliste quand le patient ne nécessite pas d’antirétroviraux ou quand il a un traitement bien équilibré ou quand il souhaite que le médecin généraliste coordonne sa prise en charge. C’est le médecin hospitalier quand le patient nécessite une initiation de traitement ou s’il a des effets secondaires graves ou s’il nécessite le traitement d’une co-infection par une hépatite ou s’il est inclus dans un protocole de recherche clinique hospitalier ou s’il souhaite que le médecin hospitalier coordonne sa prise en charge. Ce plan de soins est établi pour une durée déterminée (en général de 6 mois à 1 an). Patient et médecin fixent ensemble des objectifs personnalisés à atteindre. Les actions à entreprendre y sont listés (consultation médecin généraliste, médecin spécialisé VIH, autre médecin spécialisé, les bilans biologiques et paracliniques, infirmière de l’observance, psychologue, diététicienne, travailleur social, autre professionnel consultation « habitudes de vie », dépistage des fragilités sociales, consultation prévention du VIH et des hépatites et toute autre action nécessaire).

 

A l’instar du plan de soins, les patients nécessitant une prise en charge sociale rédigent avec leur travailleur social un plan de suivi social qui est organisé comme le plan de soins. Les actions à entreprendre concernent l’assurance maladie, les ressources, le logement, et toute autre action nécessaire.

 

Suite à ce plan de soins, et/ou ce plan de suivi social, le professionnel aide le patient à réaliser les objectifs fixés et l’oriente vers les autres professionnels du réseau en mesure de répondre à ses besoins.

 

Avec l’ accord du patient, une copie du plan de soins est adresse aux autres professionnels du réseau prenant en charge le patient.

 

En cas d’évolution de l’état de santé ou de la situation sociale du patient, un nouveau plan de soins ou plan de suivi social est alors rédigé.

 

A l’échéance du plan de soins ou du plan de suivi social, le patient et le professionnel évaluent la réalisation des objectifs du premier plan de soins, analysent les réussites et les difficultés dans la prise en charge et rédigent ensemble un nouveau plan de soins ou plan de suivi social.

 

La consultation « habitudes de vie » est proposée une fois par an. Elle est réalisée par le médecin généraliste du patient quel que soit son état de santé. Ce médecin doit être formé préalablement pour pouvoir la réaliser.

 

Le patient peut sortir à tout moment du réseau sans que cela altère la qualité de sa prise en charge. Il peut continuer à être suivi par les mêmes professionnels. Il n’a pas à justifier les raisons de son départ.

 

2/ Schéma du parcours du patient

 

Cf annexe 3

 

3/ Les différentes étapes du parcours du patient

 

Etape n°1 : Entretien d’accueil

a)      Proposition par tout professionnel du réseau.

b)      Cette étape peut se faire chez tout professionnel du réseau ou à la coordination du réseau

c)      Information du patient sur le réseau. Recueil du consentement à l’informatisation des données, signature du « contrat de soins ».

d)      Le professionnel qui réalise l’entretien d’accueil est responsable de sa qualité

e)      La qualité de l’information du patient va lui permettre de s’approprier le fonctionnement du réseau et devenir acteur au sein du réseau

f)        La qualité du remplissage des documents d’accueil est l’indicateur qualitatif de cette étape. Actuellement, 100% des patients inclus ont rempli l’ensemble des formulaires de l’entretien d’accueil.

g)      Critères d’inclusion :

Initialement : Patients suivis en commun par les médecins généralistes et les médecins hospitaliers du réseau sur Nice et communes limitrophes. L’entretien d’accueil était exclusivement réalisé par la coordination du réseau pour permettre au patient d’avoir une information homogène avec une personne pouvant prendre le temps de répondre à ses questions.

Devant le nombre insuffisant d’inclusions, en 2004 nous avons simplifié l’entretien d’accueil. Chaque professionnel du réseau peut maintenant le réaliser. Nous avons également élargi le périmètre géographique à l’ensemble du département des Alpes-Maritimes.

Entretien d’accueil réalisé à la coordination :

·         Information sur le réseau

·         Signature du contrat de soins (cf Annexe 14)

·         Signature de l’accord pour l’informatisation des données (cf Annexe 14)

·         Recueil de données médicales (mode de contamination, CD4, Arn VIH)

·         Recueil de données sur les professionnels assurant le suivi

·         Recueil de données sur la situation sociale

·         Test de connaissance sur la maladie à VIH

·         Evaluation de la satisfaction initiale des patients à leur entrée dans le réseau

 

Entretien d’accueil allégé réalisé par tout professionnel du réseau à partir de juillet 2004

·         Information sur le réseau

·         Signature du contrat de soins (cf Annexe 14)

·         Signature de l’accord pour l’informatisation des données (cf Annexe 14)

·         Recueil de données médicales (mode de contamination, CD4, Arn VIH)

·         Recueil de données sur les professionnels assurant le suivi

 

 

Etape n°2 : Plan de soins

a)      Dès qu’un patient est inclus dans le réseau, le médecin qui coordonne sa prise en charge établit un plan de soins (cf annexe 5). Dès qu’un plan de soins vient à expiration, un nouveau plan de soins est rédigé.

b)      Dans le lieu de consultation du médecin

c)      Des objectifs personnalisés à atteindre dans un temps donné (en général 6 mois à 1 an) sont rédigés par le patient et le médecin. Les actions à mettre en place sont rédigées. Une liste d’actions préétablies permet de balayer l’ensemble des possibilités de prise en charge. Un mode d’emploi du plan de soins a été diffusé aux médecins pour les aider à l’utiliser.

d)      Le médecin qui rédige le plan de soins est responsable du bon déroulement de cette action

e)      Le patient négocie les objectifs de sa prise en charge et l’organisation de celle-ci avec le médecin. Le patient signe avec le médecin son plan de soins. Le patient repart avec son plan de soins auquel il peut se référer dans la suite de sa prise en charge. En accord avec le patient, les autres professionnels prenant en charge le patient reçoivent également une copie du plan de soins. Cet outil facilite le dialogue avec le patient sur sa prise en charge. Il met le patient au centre du réseau. Il permet une meilleure coordination entre les professionnels.

f)        La qualité du remplissage des plans de soins est l’indicateur qualitatif de cette procédure. Sur les 89 patients inclus, 83 sont encore en suivi et 70 (84%) ont un plan de soins. En ce qui concerne l’impact de cette procédure, les plans de soins étant en moyenne fait sur une année, nous n’avons pas encore suffisamment de patients qui sont arrivés à l’étape du renouvellement du plan de soins pour évaluer la réalisation des actions prévues.

g)      Il n’y a pas eu de modification du plan de soins depuis sa mise en place.

 

 

Etape n°3 : Le plan de suivi social

a)      Dès qu’un patient a une prise en charge sociale dans le réseau, le travailleur social du réseau établit un plan de suivi social (cf annexe 5). Dès qu’un plan de suivi social vient à expiration, si le patient nécessite la poursuite du suivi social,  un nouveau plan de suivi social est rédigé. Tous les patients suivis dans le réseau ne bénéficient donc pas d’un plan de suivi social.

b)      Dans le lieu d’exercice du travailleur social

c)      Des objectifs personnalisés à atteindre dans un temps donné (en général 6 mois à 1 an) sont rédigés par le patient et le travailleur social. Les actions à mettre en place sont listées. Une liste d’actions préétablies permet de balayer l’ensemble des possibilités de prise en charge.

d)      Le travailleur social qui rédige le plan de suivi social est responsable du bon déroulement de cette action

e)      Le patient négocie les objectifs de sa prise en charge et l’organisation de celle-ci avec le travailleur social. Le patient signe avec le travailleur social son plan de suivi social. Le patient repart avec son plan de suivi social auquel il peut se référer dans la suite de sa prise en charge. En accord avec le patient, les autres professionnels prenant en charge le patient reçoivent également une copie du plan de suivi social. Cet outil facilite le dialogue avec le patient sur sa prise en charge. Il met le patient au centre du réseau. Il permet une meilleure coordination entre les professionnels.

f)        La qualité du remplissage des plans de suivi social est l’indicateur qualitatif de cette procédure. Cet outil a été très peu utilisé par les travailleurs sociaux. Il n’a donc pas permis d’atteindre les objectifs de coordination entre le médical et le social.

g)      Il n’y a pas eu de modification du plan de suivi social depuis sa mise en place. Devant la non utilisation par les travailleurs sociaux, l’usage de cet outil sera arrêté.

 


Etape 4 : Orientation

a)      Suite à la rédaction du plan de soins ou du plan de suivi social.

b)      Chez le professionnel prenant en charge le patient

c)      Orientation pour les prises en charge décidées au cours du plan de soins ou du plan de suivi social. Elles se font en priorité vers les professionnels du réseau. S’il n’y a pas de professionnel dans la spécialité nécessaire, l’orientation se fait vers un professionnel extérieur au réseau.

d)      Le professionnel qui a rédigé avec le patient le plan de soins ou le plan de suivi social.

e)      Cette étape est indispensable à la réalisation des objectifs du plan de soins.

f)        L’évaluation de cette étape est réalisée lors de l’évaluation du plan de soins (cf étape n°2). Il n’y a pas de recueil de données spécifiques sur les orientations.

 

Etape 5 : consultation « habitudes de vie »

a)      Tous les patients peuvent bénéficier d’une consultation annuelle « habitudes de vie » dès lors que leur médecin généraliste a été préalablement formé.

b)      Cabinet du médecin généraliste formé

c)      Cette consultation longue (1h), totalement inédite, permet d’aborder l’ensemble des habitudes de vie du patient. Elle s’appuie sur un outil d’éducation à la santé sous forme d’un jeu de cartes.

d)      Le médecin généraliste formé

e)      Cette consultation permet un dialogue global entre le patient et son médecin. C’est une réponse à l’impact des habitudes de vie des patients sur l’évolution de la maladie à VIH et de ses co-morbidités.

f)        L’évaluation de cette consultation a été réalisée à la phase de test pour vérifier la bonne compréhension des modalités de la consultation de la part du patient et du médecin, l’efficacité du jeu comme outil de communication sur la relation entre les habitudes de vie et l’infection par le VIH. Nous avons prévu d’évaluer l’impact à moyen terme de cette consultation (6 mois, 1 an) sur la prise en charge ultérieure. Depuis le démarrage de cette consultation (novembre 2005), 6 médecins généralistes de PROMES ont été formés et 15 des patients de PROMES en ont déjà bénéficié.

 

Etape 6 : sortie

a)      Choix du patient, décès, déménagement dans une autre région

b)      Pas de lieu défini

c)      La coordination suit régulièrement l’activité du réseau. Quand il n’y a aucune information sur un patient depuis plus d’un an, nous interrogeons tous les professionnels ayant pris en charge ce patient à la recherche des raisons de cette absence d’information.

d)      Les professionnels et la coordination

e)      Le respect de la liberté du patient en adéquation avec la charte du réseau.

f)        Actuellement 6 patients sont sortis du réseau : 1 décès, 4 déménagements et 1 perdu de vue.

g)      La maladie à VIH étant une pathologie chronique, en dehors du choix du patient, du décès, ou du déménagement dans une autre région, il n’y a pas de critères de sortie du réseau.

 

 


C/ Actions transversales importantes réalisées par le réseau

 

Ce sont les actions non directement liées à une étape particulière du parcours du patient.

Ne pas oublier les actions d'évaluation interne et externe.

 

1) Rencontres multidisciplinaires de formation/information (cf rapport d’activité 2003, 2004, 2005)

Nous organisons chaque année 2 soirées d’information/débat sur un thème d’actualité et 2 journées de réactualisation des connaissances ouvertes à l’ensemble des professionnels ou les membres d’associations. Certains volontaires d’associations sont également des personnes infectés par le VIH. Les thèmes abordés sont scientifiques, psychologiques ou sociaux. Nous abordons la prévention, le dépistage ou la prise en charge. Le programme pédagogique (cf annexe 6) est réalisé et mis en oeuvre par une équipe multidisciplinaire d’animateurs qui sont tous des professionnels en charge de patients VIH + sur le département. Cette équipe a bénéficié en 2001 d’une formation à l’animation. En organisant ces rencontres, notre objectif va bien au-delà de la formation continue. Ces rencontres structurent le réseau autour de la diffusion de référentiels validés, du partage d’expérience entre les participants, de l’organisation des soins sur notre département. Les experts invités sont choisis en fonction des thèmes retenus et de leurs qualités pédagogiques (par exemple le président de AIDES, membre du Conseil National du SIDA pour la question de la judiciarisation de la contamination par le VIH). Ils peuvent également être choisis pour renforcer une collaboration (par exemple médecins spécialisés dans la prise en charge du VIH du CHU de Nice pour les médecins généralistes) ou pour développer une prise en charge qui n’existe pas encore sur le 06 (par exemple en 2002, une consultation expérimentale sur la prise en charge des lipodystrophies était effective à Paris et pas encore à Nice ; nous avons invité le médecin assurant cette consultation). La question du travail en réseau est systématiquement abordée quand la thématique le permet. Nous privilégions toujours les méthodes pédagogiques participatives qui favorisent les échanges. Les rencontres que permettent ces formations sont indispensables à la structuration de la vie du réseau. C’est actuellement le seul lieu de rencontre ville-hôpital, multidisciplinaire, sur le VIH du département des Alpes-Maritimes. Enfin, elles permettent aux membres du réseau de satisfaire à leurs obligations de formation continue sur le VIH prévues dans la charte et les conventions de participation au réseau en bénéficiant d’un programme complètement adapté à leurs pratiques.

 

En 2003 nous avons fait une enquête téléphonique auprès d’un échantillon de 50 professionnels ou membres d’associations participant au réseau. La note moyenne d’évaluation de la qualité globale de nos formations était de 15,44. La forme actuelle de nos formations tient compte des remarques faites lors de cette enquête. Enfin, à chaque session de formation, l’évolution des connaissances et l’indice de satisfaction des participants sont systématiquement mesurés.

 

2) Le Bulletin d’information (cf rapports d’activité 2003, 2004, 2005)

Ce Bulletin (cf annexe 7) existe depuis 1994. Nous en sommes à 25 numéros publiés. Il est diffusé à 2700 exemplaires auprès des professionnels, des membres d’associations et des patients du réseau. Nous diffusons des informations sur les référentiels de prise en charge, les témoignages et les expériences locales et la vie du réseau. Il aborde les thèmes du VIH, des hépatites et de la toxicomanie. Ce Bulletin est géré par un comité de rédaction multidisciplinaire composé de professionnels du département. La ligne éditoriale est de diffuser des informations synthétiques, utiles dans la pratique quotidienne, accessibles à un lectorat multidisciplinaire et scientifiquement validées. Il a été évalué en 2002 par un évaluateur externe auprès d’un échantillon de 305 lecteurs. Parmi les données les plus marquantes, 94% le lisent en partie et 23 % le lisent intégralement. Les informations sur les médicaments, les nouveautés scientifiques et les pratiques médicales et de soins constituent les informations les plus utiles d’après les personnes interrogées. Il structure la vie du réseau en permettant une diffusion d’informations, un partage d’expérience. Il décloisonne la prise en charge du VIH de la toxicomanie et des hépatites.

 

3) Le site web (cf rapports d’activité 2003, 2004, 2005)

Il existe depuis 1999. Il reprend les différents Bulletins que nous publions. Il permet une inscription en ligne aux formations. Il donne les coordonnées des principaux lieux de prise en charge sur le département. L’évaluation du Bulletin réalisée en 2002 avait montré que seuls 5 % des personnes interrogées avaient déjà consulté le Bulletin sur internet. Ce chiffre était le reflet de la faible diffusion de l’usage d’internet parmi les professionnels du réseau à cette époque. Plusieurs indicateurs sont en faveur d’une augmentation des usagers d’internet parmi les membres du réseau (augmentation significative des membres de la liste de diffusion, des questions par mail, inscriptions en ligne pour les formations…). Une évaluation du référencement de notre site dans 5 moteurs de recherches montre que sur l’association des termes « réseau VIH » ou « réseau ville-hôpital VIH », le site de REVI-HOP 06 est le premier pour 4 moteurs de recherche et 2ème pour le dernier.  De même quand nous cherchons une information médicale sur un thème du Bulletin, très fréquemment, un article du Bulletin paraît sur la première page du moteur de recherche.

 

4) La liste de diffusion (cf rapports d’activité 2003, 2004, 2005)

Elle existe depuis décembre 2000. Elle nous permet de diffuser des informations en temps réel sur les médicaments, les propositions de formations et les manifestations concernant le VIH, les hépatites ou la toxicomanie sur le 06. Le nombre de messages dépend de l’actualité. Le nombre d’abonnés a sensiblement augmenté en 2005.

 

5) La conception la mise en place et la gestion de systèmes de circulation d’informations nominatives sécurisés

 

Médical : envoi de compte-rendu de fin de consultation du MG au Médecin hospitalier

Cf paragraphe III

Social : logiciel LIS

Cf paragraphe III

 

6) La conception d’outils

Comme pour la circulation d’information nous n’avons pas trouvé d’outil adapté pour la consultation habitudes de vie. Ceci nous a conduit à concevoir, réaliser et tester avec des patients et des professionnels un outil spécifique qui puisse être utilisé quel que soit la pathologie, par un professionnel assurant le suivi d’un patient atteint d’une maladie chronique. Il se présente sous la forme d’un jeu de cartes type 7 familles. Sa mise au point a nécessité 13 réunions de travail entre 2004 et 2005, pour la formation des médecins, la conception, la réalisation et l’édition du jeu de cartes.

 

Nous avons dû faire de même pour les dossiers d’inclusion, pour le plan de soins et le plan de suivi social.

 

7) L’évaluation de la prise en charge du réseau (PROMES)

A sa création (1994), notre réseau avait vocation à être un réseau de prise en charge, notamment des patients VIH en fin de vie. L’arrivée des trithérapies a bouleversé les besoins, et nous a conduit de 1995 à 2000 à être un réseau de soutien aux professionnels notamment de ville pour leur permettre d’adapter rapidement leurs pratiques aux évolutions incessantes des connaissances. De plus, les possibilités d’intervention des professionnels de ville étaient très limitées réglementairement (médicaments sous ATU, dispensation hospitalière…). A partir de 2000, on a noté un ralentissement des évolutions et la maladie à VIH est devenue une maladie chronique. Le réseau a donc décidé de conserver un volet de soutien aux professionnels (formation, information), indispensable à la qualité de la prise en charge et de proposer à des patients volontaires d’évaluer la prise en charge dans le cadre du réseau (PROMES). A l’occasion de ce projet le réseau a développé des outils de circulation d’informations qui permettent en même temps un recueil de données sur l’activité du réseau (envoi de compte-rendu des médecins généralistes aux médecins hospitaliers et LIS), une organisation de la prise en charge avec le patient avec l’utilisation d’un plan de soins et d’un plan de suivi social et une consultation spécifique « Habitudes de vie » (cf le parcours de soins du patient). Les outils développés dans le cadre de PROMES sont mis à disposition de tout professionnel du réseau qui le souhaite.

 

Cette évaluation est réalisée par CEMKA-EVAL avec l’aide du FAQSV. A ce jour nous n’avons qu’un rapport d’évaluation intermédiaire publié en mars 2005 portant sur les années 2003 et 2004, le rapport final étant prévu pour la fin de l’année 2006. Les conclusions du rapport intermédiaire sont les suivantes :

 

« L’évaluation intermédiaire porte essentiellement sur l’analyse des processus de développement 30 mois après le déblocage des fonds (FAQSV) et 20 mois après le démarrage effectif du projet ajusté (depuis avril 2004). Il s’en dégage les principales conclusions suivantes.

 

Malgré une réelle démarche d’auto-analyse des dysfonctionnements du projet et d’ajustement qui témoignent de l’adaptabilité de l’organisation, la montée en charge dans l’adhésion des professionnels comme des patients reste modeste au jour de l’évaluation intermédiaire, bien que conforme dans ses caractéristiques aux critères d’inclusion de départ (géographiques en particulier). Ce suivi-ajustement a d’ailleurs occupé une place importante dans l’activité de la coordination du projet, très mobilisée par ailleurs pour la conception et la mise en œuvre du système d’information et de communication. La vacance prolongée du poste de Moniteur d’Etudes Cliniques a rendu très tardif le « démarchage » individuel des professionnels qui avait été initialement prévu pour sensibiliser les médecins en particulier.

 

Pourtant, le projet se montre pertinent comme en témoigne l’opinion des patients qui analysent les mêmes lacunes dans la coordination et la communication entre professionnels et ont formulé, à l’occasion de l’évaluation, des attentes et effets perçus en accord avec les objectifs de PROMES. Leur adhésion concrète reste liée au degré de conviction du médecin auquel ils se réfèrent et celle des médecins hospitaliers n’est, aujourd’hui, pas suffisamment acquise. Pour les praticiens hospitaliers, la légitimité et l’intérêt du projet ne sont pas compris.

 

Cette pertinence est également confirmée si l’on se limite à ce qu’expriment les professionnels médecins généralistes et travailleurs sociaux. Ils revendiquent la nécessité d’améliorer la circulation de l’information mais l’usage du système d’information proposé demeure insuffisant. Le projet de base de données globale des patients suivis n’est pas encore opérationnel.

 

Le système d’information a pourtant bien été conçu dans l’année qui a suivi le démarrage du projet : la production du compte rendu de fin de consultation est aujourd’hui automatisée chez tous les médecins généralistes et le contenu de LIS est finalisé. Des freins sont identifiés dans les pratiques (résistance dans le recours à l’informatique) mais, pour l’essentiel, semblent plutôt liés à des « ressentis » d’inutilité et/ou de « non-reconnaissance » des efforts développés, entre les différents professionnels.

Ceci suggère que l’usage concret du système d’information et des « comptes rendus » soulève les questions sensibles des rôles et positionnements des acteurs entre eux, au sein du système de prise en charge. La solution rationnellement satisfaisante se montre alors peu acceptable et les effets attendus ne sont pas observés.

 

PROMES essaie donc d’améliorer un problème (réel) de communication et de coordination insuffisantes entre professionnels oeuvrant dans le domaine du VIH à Nice par des réponses qui butent sur des freins culturels au-delà des résistances liées à l’habitude et aux pratiques professionnelles, plus ou moins régies par des référentiels.

 

La demande de participation à un système de communication dont l’organisation ne traite pas le problème de fond voire le renforce peut paralyser longtemps un projet d’échanges d’informations qui s’avère, pourtant, nécessaire.

 

Stratégiquement, il pourrait s’agir de réviser la communication externe, prioritairement en direction des professionnels et au préalable :

  • Clarifier ces rôles et positionnement des acteurs dans ce domaine encore hautement spécialisé en s’aidant de l’opinion des usagers à laquelle est très attaché le projet. Les promoteurs du projet nous ont largement évoqué les difficultés à la rencontre directe des médecins hospitaliers mais nous pensons qu’à ce stade de l’évolution du projet, elle se montre incontournable. Il est en effet indispensable de redéfinir les échanges et la méthode qui les accompagnera avec tous les acteurs.
  • Gommer la dichotomie et/ou à contrario l’amalgame qui existent entre le réseau REVIHOP-06 et PROMES qui brouillent l’image et les fonctions de chacun.
  • Redéfinir, ainsi, un projet de réseau départemental explicitant la démarche, les fonctions, et les activités, au-delà d’objectifs de fonctionnement quantifiés.

 

Le conseil d’administration de l’association a prévu l’ouverture du périmètre géographique d’action de PROMES (niçois) à l’ensemble du département, ainsi que la participation des médecins hospitaliers en dehors de ceux qui utilisent NADIS [1]. Accompagné d’une démarche de dialogue direct avec les médecins hospitaliers, ces éléments devraient contribuer à relancer un projet dont les fondements et la finalité restent justifiés. »

 

8) L’orientation (cf rapports d’activité 2003, 2004, 2005)

La coordination du réseau assure l’orientation des patients, de leur entourage ou des professionnels du département. Les demandes arrivent par courrier électronique par téléphone ou lors des rencontres multidisciplinaires. Cette action est rendue possible par la gestion d’un annuaire des membres du réseau (plus de 2000 coordonnées sur les Alpes-Maritimes) qui existe depuis 1996. En plus nous gérons une liste de médecins généralistes qui s’engagent à suivre une formation continue sur le VIH (cf annexe 8), une liste de chirurgiens plasticiens pratiquant la technique de Coleman (cf annexe 8), et une liste de médecins pratiquant les injections d’acide Polylactique en cours d’édition.

 

9) Les collaborations (cf rapports d’activité 2003, 2004, 2005)

Pour que les actions que nous mettons en place soient en cohérence avec l’ensemble des dispositifs existants, la coordination travaille au sein du CISIH du CHU de Nice, avec la pharmacie de l’hôpital de l’Archet, le Centre Régional de Pharmaco-Vigilance, les différents réseaux et associations existantes (Réseau toxicomanie, hépatites, Pharemed, associations de formation continue…)

 

10) La gestion administrative et comptable du réseau

La recherche de financements, le suivi des dépenses, la rédaction des différents documents demandés par les tutelles et les financeurs sont indispensables à la vie du réseau. La multiplication des sources de financement et les exigences spécifiques de chaque financeur (FAQSV, DRDR, DRASS…) ont abouti à un alourdissement de ces tâches au détriment de la mise en place du réseau et de sa montée en charge (par exemple en 2004 nous avons du faire 2 rapports d’activité, un du 1er janvier au 31 décembre 2004 pour la DRDR et un autre du 1er avril 2004 au 31 mars 2005 pour le FAQSV). Cela aboutit à plus d’1/3 des moyens mobilisés par la gestion administrative du réseau.

 

La gestion des postes qui ont été attribués au réseau a également généré une charge de travail très importante. Les postes n’étant pas pérennes, les personnes initialement recrutées sont parties quand elles ont trouvé un contrat à durée indéterminée ailleurs. En 2 ans, nous avons du assurer 4 recrutements pour 2 postes et nous avons du former ces 4 personnes pour des postes qui ne sont pas, par nature, standardisés. Nous estimons qu’il faut 6 mois pour qu’une personne soit opérationnelle sur ce type de poste. Ceci a retardé d’autant la montée en charge du réseau et l’atteinte des objectifs que nous avions fixés.

 


D/ Charges du pôle de coordination

 

Les actions du réseau peuvent être globalement regroupées en 3 groupes. Nous donnons ici la répartition du temps effectivement passé pour chaque groupe d’action.

 

1) Prise en charge des patients/système d’information/conception d’outils pour la prise en charge :

            0.10 ETP Médecin

0.80 ETP Technicien informatique

0.20 ETP Assistante social

0.20 ETP Adjointe administrative

Total    1.30 ETP (32.5%)

 

2) Formation/information/site web

            0.10 ETP Médecin

            0.30 ETP Adjointe administrative

            0.40 ETP Secrétaire

            0.25 ETP Assistante sociale

            0.15 ETP Technicien informatique (site web)

Total   1.20 ETP (30%)

 

3) Evaluation, gestion administrative et comptable

           0.30 ETP Médecin

           0.50 ETP Adjointe administrative      

           0.60 ETP Secrétaire

           0.05 ETP Assistante sociale

           0.05 ETP Technicien informatique

Total   1.50 ETP (37,5%)

 


III) Performances du réseau en terme de résultats des étapes et des actions

 

Les 3 actions les plus stratégiques

 

1) L’échange d’information entre médecins généralistes et médecins hospitaliers

2) Formations multidisciplinaires

3) Plan de soins

 

1) L’échange d’informations entre médecins généralistes et médecins hospitaliers (cf paragraphe sur le système d’information et annexe 9).

Il répond aux recommandations des experts de maintenir l’objectif fondamental d’une meilleure coordination avec prioritairement la mise en commun de l’information par des outils de communication adaptés (Rapport Delfraissy 2002).

 

Dans un premier temps, en 2001-2002, nous avons cherché notre système d’information dans les solutions techniques déjà proposées pour les réseaux. N’ayant pas trouvé de solutions satisfaisantes car toutes bâties sur des solutions « propriétaires » incompatibles avec les systèmes d’information utilisés par les membres du réseau, nous nous sommes tournés vers un développement d’une solution personnalisée en faisant appel à un ingénieur en informatique et à un moniteur d’étude clinique (demande de subvention FAQSV 2002). Devant l’impossibilité de trouver un ingénieur en informatique capable de nous proposer des solutions simples et pragmatiques, nous avons décidé de faire appel à un technicien en informatique (modification FAQSV 2004). Ainsi, nous avons conçu, testé et réalisé un système de circulation d’information très simple, souple et qui s’adapte à l’environnement de chaque médecin généraliste qu’il soit ou non informatisé et le système d’information hospitalier utilisé pour le VIH (NADIS®) (cf annexe 9). Ce système structure la collaboration au sein du réseau. Il permet une coordination entre les médecins généralistes et les médecins hospitaliers pour les patients suivis en commun. Il peut être utilisé quelle que soit la pathologie. De plus il permet d’avoir des données structurées sur l’activité du réseau et sur l’état de santé des patients suivis. C’est un outil indispensable à l’évaluation du réseau. Enfin, nous avons veillé à ce qu’il soit compatible avec les normes existant actuellement pour le DMP. Comme nous le maîtrisons complètement il évolue en fonction de nos besoins. Il nous reste maintenant à le diffuser chez les médecins libéraux qui souhaitent en bénéficier. Il peut être utilisé par d’autres réseaux.

 

2) Formations multidisciplinaires (cf le paragraphe sur les actions transversales gérées par le réseau et les rapports d’activité 2003, 2004, 2005)

 

3) Plan de soins (cf le paragraphe sur le parcours de soins)

Au départ du projet, l’une des demandes des patients était une meilleure écoute et un meilleur soutien de la part des professionnels. Les patients suivis dans le réseau et interrogés par CEMKA-EVAL ont d’ailleurs confirmé ce besoin en 2004. Le plan de soins tel que nous l’avons élaboré est un support de dialogue et de négociation personnalisé entre le patient et le médecin sur la prise en charge globale de la personne. C’est également un outil qui permet d’évaluer périodiquement les objectifs et l’organisation de la prise en charge. Dès lors que la montée en charge du réseau était plus lente que prévue, nous avons concentré nos efforts en 2004 et 2005 sur les inclusions. C’est pourquoi la montée en charge des plans de soins a été un peu différée par rapport au calendrier que nous nous étions fixé. En 2004 29% des patients inclus avaient bénéficié d’un plan de soins et 87% en 2005. Dans les problèmes rencontrés, on note que seuls quelques médecins généralistes ont utilisé cet outil. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette sous-utilisation. Cet outil peut être vécu comme « un papier supplémentaire » à remplir qui prend du temps alors que la consultation est déjà chargée (seuls les médecins généralistes bénéficiaient d’une prestation dérogatoire pour le temps supplémentaire nécessaire à la réalisation du plan de soins). Cela peut également être le reflet de la faible motivation de certains médecins à participer au réseau (moindres envois de comptes-rendus, moindre inclusion de patients…). Enfin, les résistances au changement, notamment dans la relation patient/médecin et les habitudes sont peut-être également en cause. Cette action va probablement être redondante avec le nouveau protocole de soins de l’assurance Maladie pour les patients suivis en ALD et, bien que très stratégique pour l’organisation du travail en réseau, elle ne sera pas reprise dans notre projet 2006/2009.

 

 

IV) Système d'information et supports de communication

 

Quels sont les outils mis en place par le réseau (cocher entre les crochets [  ]) :

 

[  ]

agenda

 

[x]

grille d'auto-évaluation

[x]

annuaire des acteurs du réseau

 

[x]

guide de bonnes pratiques du réseau

[x]

base de données administratives

 

[  ]

intranet propre au réseau

[  ]

cahier des charges de l'évaluation

 

[x]

lettre ou bulletin d'information

[x]

charte

 

[  ]

liste de codes ou nomenclatures

[x]

comptabilité analytique

 

[  ]

liste de tâches

[x]

convention constitutive

 

[  ]

logiciel d'aide à la décision médicale

[x]

documents de formation

 

[  ]

logiciel d'enquête

[  ]

dossier du patient non partagé

 

[x]

messagerie électronique non sécurisée

[x]

dossier du patient partagé

 

[x]

messagerie électronique sécurisée

[x]

fiche d'adhésion des membres

 

[  ]

messagerie instantanée (chat)

[  ]

fiche de signalement

 

[x]

plan personnalisé de soins

[x]

fiche d'information des patients

 

[x]

planning d'activité

[x]

fiche ou dossier d'évaluation

 

[x]

plaquette de présentation du réseau

[x]

fiche(s) ou cahier de liaison

 

[x]

rapport d'activité

[  ]

fiches de profil des professionnels

 

[x]

rapport d'évaluation externe

[x]

fiches ou cahier de procédures

 

[  ]

référentiels économiques

[x]

fiches ou cahier de protocoles de soins

 

[  ]

règlement intérieur

[x]

forum sur internet

 

[x]

répertoire des patients

[  ]

gestion électronique de documents