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Les nouvelles stratégies antirétrovirales en 1999
Mise à jour : Février 1999
Jacques DURANT, Praticien Hospitalier
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de l’Archet 1
CHU de Nice
Introduction
Les différentes combinaisons thérapeutiques antirétrovirales
Le point sur les antirétroviraux en février 1999
Introduction
L'année 1998 a vu l'avènement d'une nouvelle famille de molécules antirétrovirales, les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI). En première intention et chez des patients naïfs, l'association de deux Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INTI) avec un INNTI s'avère aussi efficace qu'une trithérapie classique avec un Inhibiteur de Protéase (IP) et deux INTI. Face à ces résultats prometteurs, le consensus américain recommande de placer l'efavirenz (SUSTIVA*) en première intention, au même rang que les IP. Une autre molécule l'abacavir (ZYAGEN*) semble donner des résultats similaires à l'efavirenz. Cette option permettra encore d'élargir nos possibilités thérapeutiques.
Mais il ne faut pas oublier que les IP ont transformé depuis maintenant plus de deux ans la vie des patients infectés par le VIH. Même si l'éradication de ce virus est encore un mythe, les IP restent une option majeure (Tableau 1). Les effets secondaires à long terme des IP et plus particulièrement le "syndrome lipodystrophique" sont devenus actuellement une préoccupation incontournable. Il associe une fonte graisseuse du visage, des bras et des jambes donnant aspect cachectique, avec une obésité dite tronculaire prédominant au niveau de la ceinture abdominale. Ce syndrome clinique est associé à des perturbations du métabolisme lipidique (hypertriglycéridémie) et glucidique ( diabète avec insulinorésistance de type II). La physiopathologie est encore méconnue mais probablement multifactorielle : troubles du comportement alimentaire, rôle des antiprotéases mais aussi des analogues nucléosidiques en particulier la stavudine (D4T ou ZERIT*).
En résumé, ce nouveau concept "d'épargne d'Inhibiteurs de Protéase" permettra sans nul doute de mieux lutter à plus long terme contre l'infection VIH.
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Lexique
IP: Inhibiteur de la Protéase
INTI : Inhibiteur Nucléosidique de la Transcriptase Inverse
INNTI : Inhibiteur Non Nucléosidique de la Transcriptase Inverse
| Combinaisons | Avantages |
Désavantages |
| IP+2 INTI | Recommandée en priorité Réduction maximale de la charge virale Applicable même si la charge virale initiale est élevée |
Adhérence
Toxicité à long terme (lipodystrophie) Si échec, choix ultérieur complexe |
| INNTI + 2 INTI | Diffère les IP
Alternative raisonnable
Nombre de gélules moindres |
Toxidermies fréquentes Efficacité à long terme identique aux combinaisons avec IP ? Toxidermies fréquentes |
| 2 IP +/- INTI | Efficacité > 1 IP+2 INTI en 2 prises /J | Toxicité à long terme Résistance aux IP |
| IP + INNTI + INTI | Associations divergentes : touche plusieurs cibles |
Multiples résistances de classe Si échec, choix ultérieur complexe |
| 3 INTI | Retarde l'utilisation des INTI et des IP | Données cliniques limitées Risques de multi-résistances |
Le point sur les antirétroviraux en février 1999
Classe médicamenteuse |
Médicaments |
Statut administratif |
Délivrance(situation 01/99) |
Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INTI) |
AZT, zidovudine (RETROVIRÒ) |
Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) |
Ville (V) et Hôpital (H) |
DDI, didanosine (VIDEXÒ) |
AMM |
V et H |
|
DDC, zalcitabine (HIVIDÒ) |
AMM |
V et H |
|
3 TC, lamivudine (EPIVIRÒ) |
AMM |
V et H |
|
D4T, stavudine (ZERITÒ) |
AMM |
V et H |
|
AZT + 3 TC (COMBIVIRÒ) |
AMM |
H |
|
abacavir (ZIAGENÒ) |
Autorisation Temporaire d’utilisation (ATU) de cohorte |
H |
|
Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) |
névirapine (VIRAMUNEÒ) |
AMM |
H |
efavirenz (SUSTIVAÒ) |
ATU de cohorte |
H |
|
délavirdine (RESCRIPTORÒ) |
ATU nominative |
H |
|
Inhibiteurs Nucléotidiques de la Transcriptase Inverse |
Adéfovir dipiroxil (PREVEONÒ) |
ATU nominative |
H |
Inhibiteurs de la Protéase (IP) |
Indinavir (CRIXIVANÒ) |
AMM |
V et H |
Nelfinavir (VIRACEPTÒ) |
AMM |
H |
|
Ritonavir (NORVIRÒ) |
AMM |
V et H |
|
Saquinavir (INVIRASEÒ) |
AMM |
V et H |
|
Saquinavir nouvelle formulation (FORTOVASEÒ) |
ATU nominative |
H |
|
amprénavir (AGENERASEÒ) |
ATU nominative |
H |