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Traitement de l’hépatite chronique virale B

Février 2005

L’infection chronique par le virus de l’hépatite B est un problème de santé publique à l’échelon mondial, mais également en France avec plus de 100 000 patients atteints. Cette infection est liée à deux types de virus : sauvage (Ag HBe positif) ou mutant (Ag HBe négatif). Les infections dues à des virus mutés sont actuellement les plus fréquentes en France. Le but du traitement est d’inhiber durablement la réplication virale B et de prévenir la progression de la maladie. Ne sont traités que les patients qui, sur la biopsie du foie, présentent des lésions de fibrose significative.Trois molécules sont à ce jour disponibles dans le traitement de l’infection chronique à virus B : l’interféron alfa, la lamivudine et l’adéfovir dipivoxil. Toutefois, ces traitements présentent des limites et ne permettent d’obtenir une réponse virologique prolongée que dans moins d’un cas sur deux.

L’interféron est la première molécule utilisée dès les années 80 dans le traitement de l’hépatite B. Il est administré par voie sous cutanée à raison de 5 à 10 MU 3 fois par semaine, pendant une durée de 3 à 6 mois. Chez les patients HBe positifs, il permet d’envisager une séroconversion HBe durable dans environ 25 % des cas. Chez les patients HBe négatifs (infection à virus B mutant), la durée du traitement est plus longue, 1 à 2 ans, et le pourcentage de réponse durable est d’environ 30 % des cas. L’interféron standard va être remplacé par l’interféron pégylé administré une seule fois par semaine. L’interféron pégylé alfa-2a, prochainement commercialisé, permet d’obtenir dans les deux types d’infection (à virus sauvage ou muté) une réponse durable dans 40 % des cas. Il n’y a pas d’intérêt à associer l’interféron à la lamivudine.

La lamivudine est un analogue de la citidine mis sur le marché en 1999. Un an de traitement par la lamivudine entraîne une séroconversion HBe chez environ 15 % des patients. Ce pourcentage augmente avec le temps de traitement, mais l’efficacité de la molécule est progressivement altérée par l’apparition de mutations qui atteignent environ 70 % des patients après 4 ans d’utilisation. L’émergence de mutations entraîne une véritable hépatite qui peut être dangereuse chez les malades qui ont une hépatopathie avancée. Elle s’accompagne d’une détérioration histologique. Des résultats voisins sont obtenus dans les infections à virus B mutant, où l’on observe une perte de l’efficacité de la lamivudine liée à l’apparition de mutations. Les mutations virales induites par la lamivudine sont en général sensibles à l’adéfovir dipivoxil.

L’adéfovir dipivoxil est la dernière molécule de l’arsenal thérapeutique contre l’hépatite B. Deux études pivot ont montré à 48 semaines l’efficacité histologique de l’adéfovir, à la fois chez les malades antigène HBe positifs et négatifs. Ces études se poursuivent à long terme avec un recul actuel de 3 ans. La séroconversion HBe observée par l’adéfovir est stable dans le temps. Comme pour la lamivudine, l’arrêt prématuré du traitement par adéfovir induit une réascension de la charge virale. L’originalité de cette molécule est le faible taux de résistance (6 % à 3 ans), permettant d’envisager des traitements de longue durée. Outre son faible taux de résistance, l’adéfovir a aussi la propriété de ne pas développer de mutation croisée avec la lamivudine et les autres analogues nucléosidiques. Les premières études qui ont évalué la combinaison de deux analogues nucléosidiques, n’ont pas montré d’avantage en terme de réponse virale soutenue, mais un bénéfice qui pourrait être lié à la diminution des résistances.

Le choix du traitement de l’hépatite B chronique doit prendre en compte les avantages et les inconvénients des trois molécules disponibles. L’arsenal thérapeutique continue à s’enrichir avec de nouvelles molécules. Les combinaisons de nucléosides pourraient permettre de prévenir ou de retarder l’apparition de résistances.

Denis OUZAN, comité de rédaction

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