REVI-HOP 06

Nous adhérons aux principes de la charte HONcode.
Vérifiez ici.

Réseau VIH, Revi-Hop 06

Hôpital de l’Archet I BP 3079, 06202 NICE CEDEX 3 - Tél. : 04 92 03 54 09 / 04 92 03 56 24 - Fax : 04 92 03 54 10

Ne laissons pas l'arbre cacher la forêt !!!

Février 2005

Nous avons tous au moins un patient “désespérant” qui écume les cabinets médicaux à la recherche d'ordonnances de buprénorphine (SUBUTEX®), qui le vend à la sauvette en se dissimulant à peine ou qui le « shoote ». Malgré cela, ne laissons pas l'arbre nous cacher la forêt : le bilan de la substitution “à la française” est globalement positif. La Conférence de Consensus qui s'est tenue à Lyon les 23 et 24 juin 2004 l'affirme.

LA CONFÉRENCE DE CONSENSUS

C’est une méthode qui permet d’éclairer la prise de décision. Des questions sont posées. Des experts préparent leur rapport faisant la synthèse des connaissances actuelles. La séance de présentation des rapports est publique. C’est à la fois une conférence scientifique où les experts exposent et discutent leurs travaux, un débat démocratique où les participants, experts et auditoire présents, peuvent exprimer leur point de vue et un procès où un jury, multidisciplinaire et multiprofessionnel, établit les recommandations à huis clos, de la manière la plus indépendante et la plus objective possible.

L’impact des Traitements de Substitution aux Opiacés (TSO) (2) est clairement positif
br> En moins de 10 ans, nous sommes passés de quelques dizaines de personnes substituées à près de 100 000, dont environ 80 000 sous Buprénorphine Haut Dosage (BHD) (SUBUTEX®) et 20 000 sous méthadone. L’implication des médecins généralistes a permis un large accès aux TSO. La réduction du nombre de contaminations par le VIH a été considérable. Entre 1994 et 2002, il y a eu 5 fois moins de décès par surdose d'héroïne et 3 fois moins de naissances de prématurés. Entre 1995 et 2003, on a observé 6 fois moins de patients injecteurs. De 1996 à 2003 près de 3 500 vies ont été sauvées. La moitié des patients a une meilleure situation sociale et il y a 3 fois moins d'Infractions à la Législation sur les Stupéfiants (ILS) concernant l'héroïne. Trois patients sur 4 estiment “s'en être sortis”; plus de 2 sur 3 déclarent une meilleure qualité de vie. Enfin, on a pu évaluer que les TSO ont permis une économie de 595 millions d’euros en 1997.

Quelques dysfonctionnements subsistent

Le dispositif actuel d’accès aux TSO en France est encore trop hétérogène et inégalitaire. Il y a 5 fois plus de personnes bénéficiaires de BHD que de méthadone. Cette différence, historiquement liée à un mode de prescription et de délivrance restreint pour la méthadone, ne repose sur aucune justification scientifique. Certaines zones géographiques sont peu pourvues en médecins prescripteurs et en pharmaciens. Certains départements n’ont pas de Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes (CSST) et certains CSST ne délivrent pas de méthadone. Enfin, il y a peu de propositions de soins en direction des populations précaires et désocialisées.

Des questions nouvelles sont posées par une utilisation imprévue des Médicaments de Substitution aux Opiacés (MSO). L’injection Intra Veineuse (IV) ou le sniff de BHD est à l’origine de multiples complications. On a observé des décès par surdose de méthadone ou par potentialisation des effets des BenZoDiazépines (BZD) par la BHD, notamment chez les injecteurs de BHD. Certains patients sont devenus dépendants aux opiacés suite à la consommation de BHD (qu’elle soit achetée dans la rue ou prescrite par un médecin). Environ 6 % des patients sous BHD sont responsables du détournement vers le marché parallèle d’environ 25 % de la quantité totale de BHD remboursée en France. Certains patients se livrent à la polyconsommation, ce qui pose le problème des interactions avec les MSO. On note une augmentation des contaminations par le Virus de l’Hépatite C (VHC) qui s’explique par un plus fort pouvoir contaminant du VHC et une plus grande résistance dans le milieu extérieur.Tous les gestes de la consommation par voie IV ou per nasale peuvent être impliqués. Enfin, la stigmatisation de la dépendance persiste et la souffrance psychologique n’est pas suffisamment prise en compte.

Les propositions du jury

« Il est nécessaire de poursuivre le développement des TSO qui ont fait la preuve de leur efficacité, de toucher une plus grande part de la population cible, de faciliter le choix des molécules, tout en renforçant la sécurité. L’expérience tirée des erreurs commises au moment du lancement de la BHD doit guider les propositions d’amélioration».

1.Adapter le dispositif de prise en charge :

Obligation pour le médecin de contacter le pharmacien avant une prescription et d’indiquer son nom sur l’ordonnance.
Contacts fréquents entre le médecin et le pharmacien en début de traitement et jusqu’à l’obtention de la posologie d’entretien ; il faut faire de même en période de déstabilisation.
Privilégier le travail en réseau par une étroite collaboration entre le médecin de ville et le centre spécialisé.
Inciter les médecins et les pharmaciens à se former.
Création d’au moins un CSST dans tous les départements qui n’en disposent pas et mise en application par tous les CSST de leur mission d’accès aux TSO.
Développement des dispositifs spécifiques d’accès aux TSO en direction des populations précarisées.

2. Modification du cadre réglementaire de prescription des MSO

Possibilité de primo prescription de la méthadone en ville.
Prescription des deux molécules dans un cadre réglementaire aussi proche que possible : durée de prescription maximale identique (28 jours), modalités de prescription et de délivrance identiques, contrôles urinaires préconisés dans les mêmes termes.
Déclaration de prescription et centralisation des données pour éviter les prescripteurs multiples, en protégeant la confidentialité.

3. Elargissement des formes galéniques et du dosage des MSO

Commercialisation de dosages faibles et élevés de méthadone pour en faciliter l’adaptation posologique et adaptation des conditionnements.

Mise à disposition de formes injectables de MSO, réservées aux seuls cas d’échec du traitement oral, avec prise sur place pendant toute la durée du traitement, afin de limiter les risques d’injection IV de comprimés ou de gélules.

Recherche de procédés galéniques empêchant l’injection de comprimés ou de gélules (association à un antagoniste, gélifiants…)

Annie TOSETTI, comité de rédaction

(1) Cette conférence de consensus a été organisée par la Fédération Française d’Addictologie. Elle s’est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Son intitulé était :« Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution ». Le compte rendu de cette conférence est disponible sur le site du réseau www.revihop06.org ou sur le site de l’ANAES.
(2) Le TSO se définit comme une pratique multidisciplinaire de prise en charge qui favorise l’alliance thérapeutique avec le patient. C’est une pratique professionnelle.

L'information mise à disposition sur www.revihop06.org vise à soutenir et à renforcer l'information sur des questions en rapport avec la santé. En aucun cas elle ne se substitue à la relation entre un soigné et un soignant.
Copyright 1999-2008, Revi-hop 06