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Interactions entre produits de substitution aux opiacés et antirétroviraux

Septembre 2004

Fréquemment, les produits de substitution aux opiacés interagissent avec les antirétroviraux et inversement. Les manifestations cliniques (symptômes) ne sont pas toujours corrélées aux données pharmacocinétiques. Les grands principes de la pharmacocinétique des médicaments sont rappelés dans l’article précédant,"Dosage des antirétroviraux chez les patients VIH+."

La méthadone

Elle est administrée en dose unique journalière, sous forme d’un sirop, par voie orale. Elle est métabolisée par le foie et son élimination est rénale et digestive.

Effet de la méthadone sur les antirétroviraux :

- elle provoque un surdosage de l’AZT ou zidovudine (RETROVIR®) en augmentant son aire sous la courbe ce qui peut conduire à une toxicité de l’AZT, notamment hématologique. A l’inverse, elle provoque un sous dosage de la DDI ou didanosine (VIDEX®) et de la D4 ou stavudine (ZERIT®) avec un risque d’inefficacité de ces deux molécules et donc l’apparition de mutations du virus.
- elle interagit également avec deux autres antirétroviraux, mais sans conséquence clinique décrite à ce jour. Elle augmente la concentration maximale de l’abacavir (ZIAGEN®) et la concentration minimale de l’indinavir (CRIXIVAN®).

Effet des antirétroviraux sur la méthadone :

les Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INNTI) et les Inhibiteurs de Protéase (IP) diminuent les concentrations plasmatiques de la méthadone. Ceci entraîne un risque d’apparition d’un syndrome de sevrage (manque). Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance de ce manque et, si besoin, pour adapter les posologies, d’un dosage de méthadone. Il faut retenir que des méthadonémies résiduelles inférieures à 100 ng /ml sont insuffisantes et qu’au dessus de 200 ng/ml, les signes de manque ont une forte probabilité d’être inexistants. La fenêtre thérapeutique située entre 200 et 400 ng/ml paraît optimale afin d’obtenir les meilleurs résultats cliniques.

La buprénorphine (SUBUTEX®)

Elle est administrée sous forme de comprimés dosés à 0,4 mg, 2 mg et 8 mg, en dose unique journalière, par voie sublinguale (sous la langue). Son absorption est sujette à une grande variabilité interindividuelle. Son élimination est rénale et digestive.

En cas d’administration avec les IP, il y a un risque de surdosage de la buprénorphine par inhibition de son métabolisme. En cas de signe clinique de surdosage, il faut baisser la dose de buprénorphine.

Comme la buprénorphine peut provoquer des hépatites, probablement par toxicité mitochondriale, il est recommandé d’être vigilant en cas d’association avec les Inhibiteurs Nucléosidiques (IN)(1) qui présentent une toxicité mitochondriale avérée.

Thibaut LAVRUT, Rodolphe GARRAFFO, Laboratoire de Pharmacologie, Hôpital Pasteur, CHU de Nice Contact : lavrut.t@chu-nice.fr garraffo.r@chu-nice.fr

1) Toxicité mitochondriale des IN : DDC>DDI>D4T>AZT>3TC>ABC

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