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Vaccin contre l’hépatite B : Quel risque ? Quel bénéfice ?

Octobre 2003

Aujourd’hui, le seul moyen à notre disposition pour voir disparaître l’hépatite B en France est la vaccination de tous les nourrissons et les jeunes enfants.

Les autorités sanitaires recommandent de vacciner tous les enfants avant 13 ans en privilégiant la vaccination des nourrissons et de poursuivre la vaccination des groupes à risque (1). Cette stratégie est conforme aux recommandations de l’OMS sur ce sujet (2). Les données actuelles concernant la vaccination contre l’hépatite B nous inquiètent. Le taux de couverture vaccinale des nourrissons contre l’hépatite B est de 24% en France, de plus de 50% en Espagne, de 90% en Italie et en Allemagne. Plus grave, elle a décliné en France depuis 1998 ou elle était encore à 27,5% (3).

Le virus de l’hépatite B se transmet par voie sexuelle ou sanguine et de la mère à l’enfant. Le virus étant en quantité très importante dans le sang et les sécrétions sexuelles, la transmission ne nécessite qu’une très faible quantité de sang ou de sécrétions sexuelles et un contact très bref. Chez l’adulte, l’hépatite B évolue dans 10% des cas vers une infection chronique susceptible d’évoluer vers la cirrhose et le cancer du foie. Les co-infections par le VHC ou le VIH, la consommation d’alcool, entre autres, aggravent très sensiblement l’évolution de la maladie hépatique. En cas de transmission materno-foetale, pratiquement 100% des enfants développent une hépatite chronique. En France, on estime que 5 à 10% de la population a déjà été en contact avec le virus de l’hépatite B et que huit million de personnes présentent un facteur de risque de contamination (4).

D’autre part, et malgré les recommandations depuis plusieurs années de proposer systématiquement la vaccination contre l’hépatite B aux usagers de drogues, on observe que la prévalence de l’infection par le virus de l’hépatite B reste élevé dans cette population (2). On voit également que la couverture vaccinale des patients fréquentant un centre de soins pour toxicomanes diminue sensiblement de 1999 à 2001 (5).

LES CONTRE-INDICATIONS ET LES PRÉCAUTIONS D’EMPLOI L’hypersensibilité connue à la substance active ou à l'un des excipients du vaccin et les infections fébriles sévères sont les deux contreindications à la vaccination. Chez les patients atteints ou apparenté au 1er degré (père, mère, frère ou soeur) avec une personne atteinte de sclérose en plaque, il faut évaluer au cas par cas le bénéfice individuel de la vaccination au regard du risque de contamination par le VHB.

Qu’en est-il des risques et des bénéfices de ce vaccin ?

Les effets secondaires mineurs imputables au vaccin sont une élévation de la température (1-6%), une douleur au point d’injection (3-29%), un érythème (3%), des sueurs (3%), des maux de tête (3%). Le risque majeur de choc ou de réaction anaphylactique sévère (allergie) est de 1/600 000 (6). Aucune enquête ne permet d’affirmer que la vaccination contre l’hépatite B augmente l’incidence de la Sclérose En Plaques (SEP). Cependant, on ne peut exclure que, chez certains patients, cette vaccination, comme d’autres vaccinations ou infections, puisse déclencher une SEP (3). A noter qu’aucune SEP n’a jamais été décrite en France chez des enfants de moins de 2 ans (3).

En revanche, parmi les nombreuses publications, nous relevons que le vaccin a permis de réduire l’incidence de l’hépatite B de 90 à 95% dans les cohortes d’homosexuels américains et chez des travailleurs fréquemment exposés au sang (3). Pour 800 000 préadolescents vaccinés, on pourrait éviter entre 3 et 29 hépatites fulminantes et entre 12 et 147 cirrhoses et hépatocarcinomes (7).

Alors, que faire ? (8)

Comme tout un chacun, nous sommes influencés par les gros titres et les articles de la presse grand publique qui paraissent régulièrement sur cette vaccination.Viscéralement, il nous est insupportable de penser qu’un acte de prévention peut être la cause d’une maladie très grave et les doutes régulièrement émis ravivent cette question lancinante : "Et si j’inoculais la maladie, la mort ?".

Et pourtant, en tant que professionnels de santé, nous devons très clairement nous situer dans ce débat. Cela se traduit par une question : le bénéfice direct pour la personne vaccinée est-il réellement plus important que les risques encourus suite à cet acte de prévention ? Pour y répondre, nous devons vérifier nos informations concernant l’épidémiologie de l’hépatite B et les risques d’évolution grave et mortelle de cette maladie, et celles sur le bénéfice et les risques prouvés du vaccin. Sont-elles scientifiquement valides ? Simultanément à ces questions se pose à nous le risque médico-légal.Y a-t-il un risque médico-légal personnel à ne pas proposer une prévention ? Probablement que non alors qu’il y a effectivement un risque médico-légal dans tout acte médical et donc pour cette vaccination également. Enfin, sommes-nous à jour de notre propre vaccination ?

Une bonne information vaut mieux que tous les grands discours. L’ensemble de la bibliographie sur ce sujet est à votre disposition au réseau ville-hôpital.

Bernard PROUVOST-KELLER, comité de rédaction.

(1) Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France concernant la vaccination contre l’hépatite virale B : séance du 8 mars 2002
(2) WHO 45th World Health Assembly, expanded programme on immunization and vaccine quality, progress report by the director general, A 45/8,9 april 1992,WHO Geneva
(3) Mission d’expertise sur la politique de vaccination contre l’hépatite B en France 15/02/2002
(4) Denis OUZAN "Les hépatites et leur virus" Ellipses Mars 2000
(5) SCLAFER et col, "Evolution de la couverture vaccinale contre l’hépatite B chez les patients vus à la consultation de médecine générale d’un centre de référence pour toxicomanes", BEH 07/2003
(6) Conférence internationale de consensus sur l’hépatite B EASL, Genève, 13-14 septembre 2002
(7) LEVY-BRUHL D. et col "Comparaison entre les risques de premières atteintes démyélinisantes centrales aiguës et les bénéfices de la vaccination contre l’hépatite B", BEH 09/1999
(8) Une conférence de consensus sur la vaccination contre l’hépatite B s’est tenu à Paris en septembre 2003. Nous vous tiendrons informé de ses conclusions dès leur publication.

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