REVI-HOP 06
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Réseau VIH, Revi-Hop 06
Hôpital de l’Archet I BP 3079, 06202 NICE CEDEX 3 - Tél. : 04 92 03 54 09 / 04 92 03 56 24 - Fax : 04 92 03 54 10Le Delfraissy 2002
Mars 2003
L’épidémiologie aujourd’ hui |
Des insuffisances persistent dans la politique de dépistage et de prise en charge précoce.
La dynamique de l’épidémie n’est pas stoppée. Elle concerne autant la transmission hétérosexuelle qu’homosexuelle masculine. Les multipartenaires, les célibataires et les jeunes relâchent leurs comportements de prévention. Par contre, l’impact des stratégies thérapeutiques actuelles sur la diminution de l’incidence des principales infections opportunistes et sur la mortalité reste très net. Le nombre de personnes vivant avec le VIH et prises en charge médicalement augmente. L’infection par le VIH devient clairement une maladie chronique de longue durée.
Quand et comment débuter un traitement anti-rétroviral |
Par rapport aux débuts de l'utilisation des trithérapies actives (1996), au vu des complications à long terme de ces traitements, la tendance actuelle est de retarder la mise sous traitement.
Aujourd’hui, le traitement s’impose avant que le taux de lymphocytes CD4 n’ait atteint 200/mm3.
Pour les patients dont les CD4 sont entre 200 et 3 5 0 / m m3, les trois combinaisons d’antirétroviraux peuvent être utilisées. Pour les patients traités à un stade avancé de la maladie (Sida, et/ou des CD4 < 200/mm3 et/ou une charge virale du VIH >100 000 copies/ml), il est recommandé de commencer une trithérapie comportant un IP associé à du ritonavir (NORVIR®) à faible dose, voire de proposer une quadrithérapie initiale. Le choix du traitement tiendra également compte de la co-infection par les hépatites B ou C, de la tuberculose, des facteurs de risque cardio-vasculaires,et de la grossesse ou du désir de grossesse.
Le suivi d’un patient sous traitement antirétroviral |
L’efficacité des antirétroviraux se juge sur des critères cliniques,sur la diminution de l’ARN du VIH d’un facteur 10 après un mois de traitement et un ARN VIH < 400 copies/ml à 3 mois de traitement,et sur la réascension progressive des CD4.On admet une réponse optimale pour un seuil de charge virale indétectable à moins de 50 copies ; à ce niveau le risque de mutations de résistance du virus est négligeable chez les malades bien contrôlés au plan immuno-virologique avec une première trithérapie comportant un IP. Il est possible de changer l’IP par un INN ou l’abacavir (ZIAGEN®) sans risque d’échappement virologique. La surveillance des effets secondaires permet de substituer la (les) molécule(s) responsable(s) en maintenant l’efficacité thérapeutique.
Les échecs thérapeutiques |
L’échec peut être clinique (symptômes liés au VIH,maladie opportuniste), immunologique (absence de remontée des CD4) et virologique (ARN VIH > 5000 copies/ml ou augmentation de l’ARN VIH en un ou deux mois). Dans ce cas, le choix des molécules nécessite une concertation multidisciplinaire (virologues,cliniciens,pharmacologues).Les tests de résistance sont un des éléments parmi d’autres contribuant à un meilleur choix de traitement.
L’échec thérapeutique n’est pas un processus inéluctable mais un mécanisme progressif qui doit être prévenu à chaque étape du suivi, en particulier aux phases initiales où des solutions sont toujours possibles.Le choix individualisé de la première ligne de traitement est essentiel car son taux de réussite conditionne les échecs ultérieurs qui deviennent de plus en plus fréquents avec la succession des différentes lignes de traitement.
L’observance |
L’efficacité maximale des traitements nécessite une prise d’au moins 95% des traitements prescrits. Une bonne observance du traitement est également associée à un meilleur pronostic clinique. La relation de confiance entre le médecin et le patient, qui doit s’inscrire dans le non-jugement et la neutralité bienveillante, doit permettre d’aborder sans tabous les éventuelles difficultés à la prise des médicaments. Dans les premiers mois de la mise sous traitement, il est recommandé de proposer à tous les patients des consultations d’observance. La reconnaissance et la gestion des effets indésirables ressentis par le patient doivent être une préoccupation essentielle des soignants. Il faut également réévaluer l’information déjà donnée et la compréhension de la maladie et des traitements par le patient.
Les complications des traitements antirétroviraux |
S T R A T É G I E P R É V E N T I V E
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Les principaux effets secondaires au long cours sont le syndrome lipodystrophique, les anomalies glucido-lipidiques avec leurs possibles conséquences cardio-vasculaires,les anomalies osseuses et les atteintes mitochondriales exposant au risque d’acidose lactique. Chez tout patient, dès l’initiation du traitement, il faut faire un bilan des risques cardio-vasculaires et instaurer une stratégie préventive de prise en charge :arrêt du tabac, contrôle du surpoids,mesures diététiques,traitement de l’hypertension artérielle, exercice physique. Le bilan glucido-lipidique sera fait semestriellement. En cas d’atrophie graisseuse du visage une intervention réparatrice peut être proposée chez les patients qui le souhaitent.
La co-infection par les virus des hépatites |
L’infection par le VHC touche un quart des personnes infectées par le VIH. L’infection par le VIH aggrave le pronostic de l’hépatite C qui évolue plus rapidement vers une cirrhose. Les marqueurs de l’hépatite C peuvent être en défaut chez les patients immuno-déprimés. Les patients infectés par le VIH séronégatifs au VHC doivent donc bénéficier d’une PCR qualitative. Enfin, les sujets VIH + exposés au risque de transmission du VHC doivent faire l’objet d’un dépistage répété de cette hépatite. Le projet thérapeutique de la co-infection par le VHC repose sur des arguments cliniques, virologiques et histologiques. La biopsie hépatique n’est pas indispensable dans tous les cas. Le traitement fait appel à la bithérapie PEG-interféron ribavirine comme chez les mono-infectés. Les résultats sont inférieurs en termes de tolérance et d’efficacité.
Les sujets indemnes de tout marqueur biologique d’infection par le VHB doivent être largement vaccinés
Le statut biologique précis de l’infection par le VHB doit être connu chez les patients infectés par le VIH.Il n’est actuellement
pas possible de proposer un schéma standard et consensuel pour le traitement de l’hépatite B chez les patients
co-infectés.
Les maladies opportunistes |
Dans la plupart des cas, les prophylaxies primaires et secondaires des infections opportunistes peuvent être interrompues sous traitement antirétroviral quand le taux de lymphocytes CD4 est supérieur à 200/mm3 depuis au moins six mois.
Un examen gynécologique avec frottis et si possible colposcopie est recommandé annuellement chez toute femme porteuse du VIH, à la recherche de dysplasies cervicales utérines.La réalisation annuelle d’une anuscopie est à proposer aux patients ayant des rapports sexuels anaux réceptifs non protégés pour dépister des dysplasies anales.
Les vaccinations |
Chez les patients ayant un taux de CD4>200/mm3, les rappels de vaccinations u n i ve r s e l l e s , c e rtaines vaccinations spécifiques (pneumocoques), et les vaccinations destinées aux voyageurs peuvent être envisagées sans risque. Seul le BCG re s t e contre-indiqué dans tous les cas. Le vaccin contre la fièvre jaune est également contre-indiqué chez les patients ayant des CD4 < 200/mm3.
La grossesse |
La proposition systématique du dépistage de l’infection par le VIH aux femmes enceintes permet chaque année de découvrir de nouvelles séropositivités.
Cette stratégie doit être renforcée pour pouvoir proposer un traitement préventif de la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Le pourcentage d’enfants infectés nés de mère VIH est actuellement,en France, de l’ordre de un à deux pour cent. La grossesse chez une femme infectée par le VIH doit être considérée comme une grossesse à risque et suivie comme telle. Lors de l’instauration d’un traitement antirétroviral, il est recommandé de prendre en compte le désir de grossesse ultérieure en évitant les médicaments embryo ou foeto-toxiques comme la DDC (HIVID®), l’éfavirenz (SUSTIVA®) et l’association D4T + DDI (ZERIT® + VIDEX®). Les couples sérodiscordants ou séroconvergeants qui le souhaitent, peuvent maintenant bénéficier d’une prise en charge par la technique d’assistance médicale à la procréation dans des centres spécialisés (Bordeaux, Lyon, Marseille, Nancy, Paris, Strasbourg,Toulouse).
Prévention chez les personnes infectées par le V I H |
Au cours de la prise en charge d’une personne séropositive, il est du devoir de chaque soignant d’aborder le thème de la prévention.
Le discours de prévention doit être simple
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Il faut proposer régulièrement un examen clinique des organes génitaux et de l’orifice anal afin de diagnostiquer des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et leurs complications.
Sexualité chez les personnes infectées par le VIH |
Au cours d’une prise en charge d’une personne séropositive, en matière sexuelle, rien n’est jamais définitivement acquis. Il est donc nécessaire que les médecins hospitaliers et/ou de ville fassent un bilan régulier de la santé sexuelle de leur patient au moins une fois par an, en dissociant les échanges autour de la prévention de ceux sur la sexualité.
Etrangers et VIH |
L’épidémiologie de l’infection à VIH en France est marquée depuis quelques années par l’augmentation du nombre des cas chez les étrangers.Il est rappelé que tout étranger résidant en France dont "l’état de santé nécessite une prise en charge médicale dont l’interruption aurait des conséquences d’une exceptionnelle grav i t é , sous réserve qu’il ne puisse exceptionnellement bénéficier d’un traitement approprié dans le pays dont il est originaire" a droit à une carte de séjour temporaire de un an avec autorisation de travail et portant la mention "vie privée et familiale".
Pour conclure |
La dynamique de l’épidémie n’est pas stoppée et on note un relâchement des comportements de prévention . L’ infection par le VIH est clairement deve nue une maladie chronique. Aujourd’hui, notre prise en charge doit intégrer non seulement l’efficacité des traitements, mais également leurs conséquences à moyen et à long termes, ainsi que l’impact de la maladie dans la vie sociale et relationnelle des personnes infectées.
Bernard PROUVOST-KELLER, Médecin coordinateur du Réseau Ville Hôpital VIH du 06 - Relecture par Frédérick SANDERSON, Praticien Hospitalier, service de Médecine Interne , Hôpital de l’Archet
IN = Inhibiteur NucléosidiquePCR = Polymérase Chain Réaction
IST = Infection Sexuellement Transmissible
INN = Inhibiteur Non Nucléosidique
VHC = Virus de l’Hépatite C
IP = Inhibiteur de Protéase
VHB = Virus de l’Hépatite B
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