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« Usagers de drogues injectables et Buprénorphine Haut Dosage analyse des déviations de son utilisation » . Notes de lecture.

Juillet 2002

Annie TOSETTI, Infirmière, ENTRACTE

La substitution de la dépendance aux opiacés par la Buprénorphine Haut Dosage (BHD) commercialisée sous le nom de SUBUTEX® est une spécificité hexagonale. La BHD a été mise sur le marché comme médicament de substitution en cas de "dépendance sévère aux opiacés" en juillet 1995. Elle est commercialisée en comprimés sublinguaux avec trois dosages : 0,4 mg, 2 mg et 8 mg et elle est remboursée par l’assurance maladie. Avec plus de 64 000 utilisateurs, le SUBUTEX® est le 14ème médicament le plus prescrit en France . C’est, à l’heure actuelle, le seul traitement de substitution qui peut être débuté par un médecin de ville. La méthadone, autre médicament de substitution, ne peut être prescrite, en première intention, que dans le cadre de la prise en charge multidisciplinaire des centres spécialisés de soins aux toxicomanes.

Les acteurs de terrain constatent qu’un certain nombre de personnes utilisent la BHD par injection sans pouvoir mesurer réellement l'ampleur de ce phénomène. L'enquête de Gwenaëlle Vidal-Trecan et Alain Boissonnas a été réalisée de juillet 1998 à juin 1999 dans les Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes et les réseaux de 3 régions : Ile-de-France, Provence-Alpes-Côte d’Azur, et Alsace. Des usagers de drogues ayant pris ou prenant de la BHD (779) ont accepté de répondre à un questionnaire qui ne se poursuivait que pour ceux qui avaient injecté de la BHD au moins une fois (392) et acceptaient d’en parler (384).

1. Qui a répondu ?

Surtout des hommes (77%), vivant seuls (68%), dans un habitat « stable » (73%), avec un niveau scolaire bas. Ils ont commencé la toxicomanie en moyenne à 19,5 ans, ont fait leur première injection en moyenne à 20,7 ans (pour 72% d’entre eux avec de l’héroïne), et la première consommation de BHD a eu lieu en moyenne à 29.5 ans. La séroprévalence du VIH et du VHC a augmenté de façon significative chez les usagers de BHD entre la 1ère prise de BHD et le moment de l’enquête.

2. Quelle information ? Quelle consommation? Quelles pratiques ?

L’information des usagers sur la BHD a été faite majoritairement par des pairs, et ils sont globalement bien au courant des principes d’utilisation de ce médicament. Parmi les utilisateurs de BHD interrogés, durant le mois précédant l’enquête 26% ont consommé des drogues par voie IV, dont 20% de la cocaïne ou de l’héroïne ; une sur deux a injecté la BHD au moins une fois. La décision d’injecter est motivée par une recherche de sensations différentes. Même si celle-ci est généralement moins agréable qu’avec leur produit habituel (62%), elle est agréable pour 44% des personnes. L’injection devient alors une pratique courante (85%), voire une pratique exclusive (17%).

3. Caractéristiques spécifiques des injecteurs ?

Les sujets le plus souvent injecteurs de BHD (384 personnes) sont les plus désinsérés socialement, sans emploi et s’injectant déjà d’autres substances notamment de la cocaïne; 16,5% sont séropositifs au VIH soit 2 fois plus que les non-injecteurs, et 66,8% sont positifs au VHC soit également 2 fois plus que les non-injecteurs ; 14% partagent le matériel de préparation et 16% empruntent le matériel d’injection.

4. La prise en charge médicale ?

Durant le mois précédent l’enquête, 85% des personnes ont consulté un médecin. La souplesse de prescription de la BHD peut induire un certain "nomadisme" médical avec 16% des injecteurs qui ont consulté plusieurs médecins (et obtenu plusieurs ordonnances) dans la semaine précédant l’injection. Pendant la même période, on note que les prescriptions d’une majorité des injecteurs étaient inférieures à la dose thérapeutique recommandée (8 à 16 mg), ce qui pourrait être un argument pour justifier l’injection du produit, les usagers n’étant pas assez soulagés par la substance initialement prescrite. L’injection entraîne souvent des complications médicales (43%) avec une hospitalisation dans un cas sur deux. Une perte de connaissance est signalée par 3,5% des sujets.

5. Les « clients » du marché parallèle ?

Ils sont 37% à avoir injecté de la BHD non prescrite. Ce sont les personnes les plus précarisés, le plus souvent séropositifs au VIH, ou de statut sérologique inconnu, le plus souvent polytoxicomanes (benzodiazépines, crack). Ils invoquent des raisons économiques comme frein à la consultation, et poursuivent plus fréquemment l’injection. Leurs connaissances des risques sont moins bonnes, mais les complications médicales ne sont pas plus fréquentes et leurs pratiques pas plus risquées que chez les autres injecteurs.

Cette étude conclut "qu’une meilleure sélection des sujets chez lesquels la BHD est indiquée en substitution pourrait être une mesure adaptée à la lutte contre son mésusage". Pourquoi pas. Cependant, la substitution de la dépendance aux opiacés par la BHD dans son organisation actuelle a prouvé son efficacité pour la prise en charge des usagers de drogues. Le « mésusage » de la BHD pose des problèmes spécifiques : les excipients provoquent des complications sévères, principalement dermatologiques (les autres sont-elles étudiées?) qui aggravent les risques de toute injection. Ce « mésusage » mérite d’être étudié de façon pragmatique. Il est le résultat de l’absence de prise en compte, au-delà du produit, d’un comportement, l’injection intra-veineuse du produit, le SHOOT. Les usagers peuvent-ils nous parler de l'injection ou bien est-ce le tabou absolu qui risque de les renvoyer à l'usage de rue ? L’encadrement de la prescription de BHD suggéré dans cette étude ne risque-t-il pas d’augmenter le nombre de clients du marché parallèle ? Ne peut-on diversifier les propositions de traitement de substitution et envisager une substitution injectable ?

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