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Billet de l'obstétricien et du pédiatre

Septembre 1999

Dr F.Monpoux (Service de Pédiatrie),
Dr A.Bongain (Service de Gynécologie-Obstétrique et médecine fœtale)
Centre Mère-Enfant -Hôpital de l'Archet II CHU de Nice

Comité de validation : Pr P.Dellamonica (CISIH), Pr JY Gillet (Service de Gynécologie-Obstétrique et médecine foetale), Pr P.Boutté (Service de Pédiatrie), Mme A.Mousnier (Pharmacie de l'Archet), Dr R.M. Chichmanian (Pharmacovigilance).

Ce billet s'adresse à tous les praticiens impliqués dans la prise en charge de patients VIH-1 séropositifs. Il a pour but de résumer et d'actualiser les connaissances acquises sur la transmission materno-fœtale (TMF) du VIH et sa prévention. Il ne constitue en aucun cas un guide de recommandations établies mais plutôt un outil. Nous souhaitons qu'il soit utile dans votre exercice quotidien et dans l'information des couples désireux de grossesse

Les enquêtes en cours en France
Les enquêtes en cours à l'étranger
Molécules et Grossesse
AMM
Les chiffres du Trimestre
Ce qui est admis en 1999
Pour en savoir plus

Les enquêtes en cours en France

L'essai ANRS 075 de tolérance de l'association AZT + 3TC en prophylaxie de la TMF est clos. L'analyse des 200 premières naissances rapporte un taux de transmission de 2.6%. Deux enfants sont décédés d'encéphalopathie démyélinisante liée vraisemblablement à une toxicité mitochondriale. Des investigations complémentaires ainsi qu'une analyse rétrospective des patients de l'enquête pédiatrique française (EPF) sont en cours (au moins 7 autres cas de cytopathie mitochondriale rapportés fin Mai 99).

L'essai international ACTG 316 vient d'être activé en France. Il s'agit d'un essai randomisé de phase III comparant la névirapine (Viramune®) à un placebo dans la prévention de la TMF chez la femme enceinte recevant par ailleurs un traitement antirétroviral adapté. Les inclusions ont débuté au CHU de Nice qui est centre investigateur.

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Les enquêtes en cours a l'étranger

Aux Etats-Unis, les ACTG 353, 354, 358 et 386 testant respectivement l'administration durant la grossesse, du nelfinavir, ritonavir, indinavir et saquinavir ( + AZT ou D4T + 3TC) viennent d'être réactivés après avoir été interrompus en Juillet 1998. L'arrêt des inclusions était motivé par la survenue d'un nombre important d'effets indésirables maternels (anémie, leucopénie, thrombopénie, cytolyse, HTA, diabète) et de prématurité.

En Afrique, les études Ditrame et Petra, randomisées, testent l'efficacité de l'association AZT + 3TC versus placebo (après 36 SA) administrée en pré, per et/ou post natal. L'allaitement maternel y est autorisé. Cette étude semble confirmer :

1. l'importance de la phase du traitement administré durant l'accouchement,
2. la part respective des taux de transmission materno-fœtale et de transmission liée à l'allaitement.

L'essai HIV-NET a mis en évidence une supériorité de la névirapine sur l'AZT et sur le placebo.

En Asie, l'essai Thai, dont les résultats ont été communiqués à Genève a montré que l'administration d'AZT par voie orale chez la femme enceinte (300 mg 2 fois par jour) à partir de la 36ème semaine de gestation puis toutes les 3 heures dès le début du travail permettait de réduire le taux de transmission de 51% (hors allaitement maternel).

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Molécules et Grossesse

Ce tableau a été réalisé à partir de données validées publiées ou diffusées par les laboratoires dans leur dossier pré-clinique d'AMM. Les données manquantes ou en cours d'investigation concernant principalement les inhibiteurs de protéase ou non nucléosidiques seront actualisées dans les prochains numéros. Pour une bibliographie exhaustive voir la mise au point parue dans les Archives Françaises de Pédiatrie (1).

	Passage placentaire humain	Embryopathie animale	Embryopathie humaine	Recommandations
	Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase
AZT	Oui, équilibre	Non	Non	A.M.M
DDI	Oui, 23-59%	Non	?	Non
DDC	Oui	Oui	probable	A Proscrire
D4T	Oui	Non	?	Non
3TC	Oui	Non	Non	ATTENTION
Abacavir	Oui	rat: oui	?	Non
	Inhibiteurs de protéase
indinavir	Oui*	Non	?	Non
ritonavir	Oui*	Non	?	Non
saquinavir	Oui*	Non	?	Non
nelfinavir	Oui*	?	?	Non
amprenavir	Oui	?	?	Non
	Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase
nevirapine	Oui	Non	Non	ACTG 316**
efavirenz	Oui	Oui	?	A Proscrire
delavirdine	Oui	Oui	?	A Proscrire

?: données non définies
*:passage placentaire mais taux de transfert non défini actuellement
**: patientes à inclure dans l'essai ACTG 316 - Contact Dr André BONGAIN

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AMM

Seul l'AZT dispose d'une AMM à ce jour chez la femme enceinte (mais ça, vous le saviez !)

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Les chiffres du Trimestre

50 % : tel est le pourcentage de réduction du taux de TMF du VIH par la césarienne réglée (à membranes intactes). Ce résultat vient d'être publié dans le NEJM à propos d'une méta-analyse portant sur plus de 8500 couples mère-enfant (2). Quinze cohortes ont été analysées. L'influence de la voie de naissance semble claire. Cela dit :

1. Ces résultats viennent d'être discutés dans un éditorial du JAMA critiquant la méthodologie et arguant que 35% des méta-analyses sont contredites par les études prospectives qui suivent (3).
2. Le problème de la morbidité maternelle et infantile liée à la naissance par césarienne demeure entier.

0.8% : pourcentage de TMF du VIH dans le groupe de couples mère-enfant de la cohorte française ayant bénéficié de la prophylaxie par césarienne réglée + AZT (4). On note également moins de 3% dans la cohorte allemande et 0% dans la cohorte suisse.

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Ce qui est admis en 1999

Taux de transmission hors prophylaxie en Europe = 20 %

Des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes de la transmission materno-fœtale du VIH. Un certain nombre de facteurs modifiant les risques de la transmission sont connus et admis. D'autres restent à découvrir.

ACCROIT LE RISQUE DE TRANSMISSION	DIMINUE LE RISQUE DE TRANSMISSION
Charge virale élevée	Césarienne réglée (avant rupture des membranes)
CD4 abaissés	AZT seul : risque = 6%
Rupture prématurée des membranes	AZT + Césarienne réglée : risque = 0.8%
Co-infections génitales	AZT+3TC mais possiblement dangereux (non recommandé actuellement)
Allaitement maternel	Névirapine (VIRAMUNE*)

L'administration d'antirétroviraux pendant la grossesse appelle plusieurs remarques :

1. Le principal but de l'ACTG 076, enquête princeps était de réduire le taux de transmission ce qui fut chose faite.

2. Les effets "pervers" de cette découverte associés à l'amélioration de l'état de santé des patientes sous trithérapie nous amène à suivre des grossesses sous polythérapie avec le double devoir d'améliorer l'état clinique maternel et de maintenir un taux de transmission à l'enfant aussi faible que possible.

3. La description récente d'accidents neurologiques graves chez des nourrissons exposés in-utero aux Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse remet actuellement en question le bien fondé de la prescription d'association d'antiviraux.

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Pour en savoir plus

1. Monpoux F, Bongain A, Bérard E, Gillet JY : Antirétroviraux et prophylaxie de la transmission maternofoetale du VIH-1. Stratégies actuelles et futures. Arch Pédiatr, 1999 ; 6: 556-65

2. The International Perinatal HIV group: The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. A meta analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999; 340: 977-87

3. Stringer JSA, Rouse DJ, Goldenberg RL: Prophylactic cesarean delivery for the prevention of perinatal human immunodeficiency virus transmission. JAMA 1999; 281: 1946-9

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